РОССИЙСКАЯФЕДЕРАЦИЯ

ИРКУТСКАЯОБЛАСТЬ

 

Губернатор

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

17июля 1995 года           Иркутск             № 169

 

Об утверждениинормативных документов, регламентирующих переход к обязательному медицинскомустрахованию граждан Иркутской области в 1995 году, и внесении изменений,дополнений в Территориальную программу обязательного медицинского страхования

 

Всоответствии с постановлением Совета Министров - Правительства РФ от 11.10.93 №1018 "О мерах по выполнению Закона РФ "О медицинском страхованииграждан в РСФСР", руководствуясь п. 2 ст. 37 Устава области, постановляю:

1.Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования гражданИркутской области и Временный порядок финансового взаимодействия и расходованиясредств в системе обязательного медицинского страхования граждан Иркутскойобласти.

2.Внести следующие изменения и дополнения в Территориальную программуобязательного медицинского страхования граждан Иркутской области, утвержденнуюпостановлением главы администрации области от 02.02.93 № 12:

-пункт 1.3. раздела II дополнить абзацем:

прерываниебеременности малых сроков методом вакуум аспирации;

-пункт 2 раздела IV дополнить абзацем:

системныехронические тяжелые заболевания кожи;

-дополнить раздел VI:

добровольноемедицинское страхование осуществляется по договорам за счет средств учреждений,предприятий, организаций независимо от форм собственности, а также личныхсредств граждан;

-дополнить Программу обязательного медицинского страхования приложением кТерриториальной программе обязательного медицинского страхования гражданИркутской области, утвержденной постановлением главы администрации области от02.02.93 № 12 (прилагается).

3.Рекомендовать мэрам и главам администраций городов и районов области:

-утвердить на основе базовой программы обязательного медицинского страхованиянаселения размер платежей на обязательное медицинское страхование неработающихграждан;

-осуществлять платежи в соответствии с Территориальной программойобязательного медицинского страхования в Территориальный фонд обязательногомедицинского страхования в размере и сроки согласно Временномупорядку финансового взаимодействия и расходования средств всистеме обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному настоящимпостановлением.

 

 

Губернатор Иркутской области

Ю.А. Ножиков

 

 

 

 

Приложение 1

к Постановлению Губернатора Иркутской области

от 17 июля 1995 г. № 169

 

Правила

 обязательногомедицинского страхования граждан Иркутской области

 

1. Общие положения

 

1.1.Правила обязательного медицинского страхования граждан разработаны на основеЗакона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" и другихнормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.

1.2.В соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в РФ"гражданам Иркутской области гарантируется предоставление медицинской помощи иее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и наусловиях действующей на территории Иркутской области программы обязательногомедицинского страхования. Территориальная программа обязательного медицинскогострахования предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственнойпомощи гражданам, перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь врамках программы, а также требования к медицинской помощи, предельные тарифы намедицинские услуги.

1.3.Объектами медицинского страхования выступают: гражданин страхователь, страховаямедицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственнойполитики в области обязательного медицинского страхования обеспечиваютФедеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования.

1.4.При обязательном медицинском страховании граждан страхователем неработающегонаселения является администрация города, района, страхователями работающегонаселения являются предприятия, учреждения, организации, иные хозяйствующиесубъекты независимо от форм собственности (в дальнейшем предприятия). Лица,занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, платят взносы пообязательному медицинскому страхованию самостоятельно.

1.5.Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинскоестрахование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельнымихозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством РоссийскойФедерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществлениямедицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность всоответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховыхмедицинских организациях. Страховые медицинские организации осуществляютобязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

 

2. Взаимоотношениятерриториального фонда обязательного медицинского страхования со страхователем

 

2.1.Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд)является самостоятельным государственным некоммерческим финансово - кредитнымучреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей,обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системыобязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов наего проведение.

2.2.Страхователи, расположенные на территории Иркутской области, обязанызарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Территориальномфонде и его филиалах, уплачивать страховые взносы (платежи), а также штрафы ипени в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов вФедеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования иИнструкцией, о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) наобязательное медицинское страхование.

2.3.Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населенияи страховых взносов за работающих должна обеспечивать потребность в финансовыхресурсах, необходимых для выполнения Территориальной программы обязательногомедицинского страхования.

2.4.Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет фонда и текущиесчета его филиалов определяется Инструкцией о порядке взимания и учетастраховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, Временнымпорядком финансового взаимодействия и расходования средств в системеобязательного медицинского страхования граждан, а также настоящими Правилами.

2.5.Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования натерритории Иркутской области.

 

3. Взаимоотношения страхователя истраховой медицинской организации

 

3.1.Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации регулируютсядоговором обязательного медицинского страхования. Форма договора обязательногомедицинского страхования утверждается органом исполнительной власти наосновании типовых договоров, утверждаемых Постановлением Совета Министров -правительства Российской Федерации (приложение 1, 2 к Правилам).

3.2.Договор страхования заключается не менее чем на 1 год.

3.3.Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинскойорганизации при наступлении страхового случая. Страховым случаем являетсяобращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получениямедицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой обязательногомедицинского страхования.

3.4.Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимостьмедицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действиядоговора) не определяется.

3.5.Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и всроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора междустраховой медицинской организацией и Фондом. Стороны предупреждаются онамерении расторгнуть договор страхования не менее, чем за 30 дней допредполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотреноиное.

 

4. Взаимоотношениятерриториального фонда обязательного медицинского страхования и страховыхмедицинских организаций

 

4.1.Фонд или его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основаниидоговоров о финансировании обязательного медицинского страхования,финансирование осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам.

4.2.Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается наоснове Типового договора о финансировании обязательного медицинскогострахования (приложение 3 к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения Фондаи страховой медицинской организации. От имени страховой медицинской организациидоговор о финансировании обязательного медицинского страхования вправезаключать ее филиалы, расположенные на территориях вне места деятельностистраховой медицинской организации. Фонд не имеет право отказать страховоймедицинской организации в заключении договора о финансировании обязательногомедицинского страхования при наличии у последней заключенных договоровстрахования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи(медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программыобязательного медицинского страхования в полном объеме.

4.3.В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинскогострахования при недостатке у страховой медицинской организации средств дляоплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательногомедицинского страхования она обращается в Фонд за субвенциями.

Приустановлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовыхсредств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощизастрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышеннаязаболеваемость и др.)

Фонд(его филиалы) возмещают страховой медицинской организации недостающие средствав следующем порядке:

-страховщик предоставляет письменно обоснование необходимости представлениясубвенции;

- в10-дневный срок экспертами Фонда проводится проверка правильности расходованиясредств на ОМС;

- в2-дневный срок при принятии решения о предоставлении средств Фонд перечисляетуказанную сумму на расчетный счет страховщика.

Приустановлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ееиспользования не по назначению страховая медицинская организация уплачиваетФонду штраф в размере не ниже необоснованно выплаченной части субвенции.

4.4.При установлении экспертами Фонда нарушений страховой медицинской организациейтребований Территориальных Правил обязательного медицинского страхованияграждан в части оплаты медицинской помощи застрахованным Фонд в соответствии сдоговором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает снее штраф в размере до 10 минимальных зарплат текущего месяца.

4.5.Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинскоестрахование населения соответствующей территории, в том числе филиалы страховыхмедицинских организаций, находящихся на других территориях, обязаныпредоставлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме истоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Территориальнойпрограммы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций,предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела,формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскомустрахованию и другую необходимую информацию.

4.6.Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховоймедицинской организацией финансировать ее.

Принепоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов отстрахователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением опорядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фондыобязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учетастраховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

Фондобязан своевременно (в соответствии в договором о финансировании обязательногомедицинского страхования) информировать страховую организацию о непоступлениисредств страхователя на счет Фонда.

Принеуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает об этом страховуюорганизацию в установленные договором о финансировании обязательногомедицинского страхования сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансируетстраховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение неменее 2 месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организацияоплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счетсобственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочнорасторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховыевзносы (платежи).

В случаедосрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядкеоплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые былизастрахованы данным страхователем, до заключения им нового договорастрахования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случаяоказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решениевыносит орган управления здравоохранением области.

За каждыйдень просрочки перечисления Фондом страховой медицинской организации средств наобязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (израсчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов)Фонд платит страховой медицинской организации пеню от недополученной ей суммы всоответствии с договором страхования из расчета 0,5% за каждый день просрочки.

4.7.Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средстваобязательного медицинского страхования страховые медицинские организациииспользуют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплатурасходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, наформирование фонда оплаты труда работников страховой медицинской организации.

Дляобеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услугзастрахованным страховая медицинская организация образует из полученных отФонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом обязательногомедицинского страхования, необходимые для предстоящих выплат резерв оплатымедицинских услуг и запасной резерв.

Ваналогичном порядке страховая медицинская организация вправе создавать резервфинансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскомустрахованию за счет отчислений из средств, полученных от Фонда.

4.8.Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативыфинансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемымим на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средствв запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резервефинансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств наоплату медицинской помощи объеме территориальной Программы обязательногомедицинского страхования.

4.9.Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациямифинансовых резервов и фондов:

4.9.1.Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемыестраховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощизастрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услугв текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены дляоплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанныхзастрахованному контингенту в объеме и на условиях Территориальной программыобязательного медицинского страхования;

4.9.2.запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства,формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходовна оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинскойпомощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингентупри нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг;

4.9.3.резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательномумедицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинскойорганизацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости средиграждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществлениеТерриториальной программы обязательного медицинского страхования при улучшениидоступности и на качества медицинских услуг и повышению эффективностииспользования финансовых средств медицинскими учреждениями. Конкретныенаправления использования резерва финансирования предупредительных мероприятийи порядок их финансирования устанавливаются Фондом.

4.10.По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведенияобязательного медицинского страхования и, в случае превышения доходов надрасходами, сумма превышения направляется на пополнения резерва оплатымедицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительныхмероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, и на формированиедохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведениедела по сравнению с нормативными.

4.11.При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинскойорганизацией средств обязательного медицинского страхования не по назначениюФонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансовоговзаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинскогострахования.

4.12.Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплатумедицинской помощи застрахованными всеми средствами, полученными от Фонда,сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимисяна расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на целиобязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.

4.13.Полученный за счет использования временно свободных средств доход используетсяна пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организациив порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.

4.14.Средства, полученные в виде штрафов по договору о финансировании обязательногомедицинского страхования, направляются сторонами в резервы.

4.15.Фонд предоставляет кредиты, в том числе на льготных условиях, страховыммедицинским организациям в случае обоснованной нехватки у них финансовыхсредств.

Подусловиями льготного кредитования подразумевается предоставление кредита сставкой ниже учетной ставки Центрального банкаРоссии, либо предоставление беспроцентного кредита. Условия заключениякредитного договора со страховой медицинской организацией устанавливаютсяправлением Территориального фонда обязательного медицинского страхования.

 

5. Взаимоотношения страховыхмедицинских организаций и медицинских учреждений в системе обязательногомедицинского страхования

 

5.1.Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказываютмедицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующиелицензии.

5.2.Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой засчет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместнотерриториальными органами управления здравоохранения и фондами обязательного медицинскогострахования.

5.3.Отношения между медицинскими учреждениями и страховой медицинской организациейстроятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактическойпомощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение4 настоящим Правилам). Неотъемлемой частью договора является переченьоказываемых учреждением услуг.

5.4.Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации взаключении договора не предоставление лечебно-профилактической помощи(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношениизастрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядкоморганизации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

5.5.Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программойобязательного медицинского страхования граждан и оказанных застрахованным впределах территории Иркутской области, медицинскими учреждениями при отсутствииу последних договоров со страховой медицинской организацией, выдавшей полисызастрахованным, определяется Положением о порядке оплаты медицинских услуг всистеме обязательного медицинского страхования.

5.6.Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, ипредоставляет Фонду и страховым медицинским организациям сведения по формамотчетности, утвержденным в установленном порядке.

5.7.При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом, в объеме,предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинскоеучреждение обязано за счет средств, полученных от страховщика (филиала)обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этомстраховой медицинской организации.

5.8.В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данноеучреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счетсредств страховщика в другое учреждение, имеющее соответственную лицензию.

5.9.Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждениемпроизводятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетовмедицинского учреждения.

Порядокоплаты медицинской помощи регламентируется Положениемо порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинскогострахования. Указанное Положениеопределяет виды и способы оплаты медицинских услуг на территории Иркутскойобласти, разрабатывается и утверждается фондом и органом управленияздравоохранения области по согласованию с профессиональной медицинскойассоциацией, ассоциацией медицинских страховых организаций, профсоюзоммедицинских работников.

5.10.При обращении за медицинской помощью, предусмотренной Территориальнойпрограммой обязательного медицинского страхования, вне территории Иркутскойобласти, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваютсяв соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходованиясредств в системе обязательного медицинского страхования граждан.

5.11.За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинскихуслуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, занесвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинскойпомощи и другое медицинское учреждение уплачивает страховой медицинскойорганизации штраф в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинскихуслуг в системе обязательного медицинского страхования.

5.12.Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным пообязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинскойорганизацией в соответствии с Порядком оценки качества медицинской помощи,утверждаемом органом управления здравоохранением Иркутской области посогласованию с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования,медицинской ассоциацией, ассоциацией страховщиков.

5.13.Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению занесвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере 0,5% от несвоевременноперечисленной суммы за каждый день просрочки.

Поистечении 15 дней просрочки медицинское учреждение вправе расторгнуть договор водностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскуюорганизацию, Фонд и местный орган здравоохранением.

5.14.В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договорастрахования последняя извещает и уведомляет о признании полисов по данномудоговору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаныоказывать незастрахованным гражданам экстренную и неотложную медицинскуюпомощь.

 

6. Страховой медицинский полис, праваи обязанности застрахованных

 

6.1.Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдаетсястраховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю впорядке, установленном договором обязательного медицинского страхованияграждан. На территории Иркутской области действует страховой медицинский полисобязательного медицинского страхования единого образца.

Встраховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия.

Всеграждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны дляполучения первичной медико-санитарной помощи в 2-месячный срок с моментаполучения страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхованиязарегистрироваться в одном из амбулаторно - поликлинических учреждений общегопрофиля (поликлиника или у независимых врачей общей (семейной) практики,групповой практики, с которыми застраховавшая их страховая организация имеетдоговор, о чем в их полисе делается соответствующая отметка).

Приизменении места жительства внутри населенного пункта, если при этом возникаетнеобходимость смены получения первичной медико-санитарной помощи,застрахованный должен произвести перерегистрацию (открепиться от старогоамбулаторно-поликлинического учреждения и прикрепиться к новому). Допускаетсяпо инициативе застрахованного смена места получения первичной медико-санитарнойпомощи или смена врача первичной помощи.

6.2.При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрацияпредприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинскийполис и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройствегражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или встраховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменениипостоянного места жительства должны возвратить полученных ими полис и получитьдругой по новому месту постоянного проживания.

6.3.Страховой медицинский полис выдается медицинскими страховыми организациямитолько раз по месту работы для работающих или по месту прописки длянеработающих. По месту работы по совместительству страховой медицинский полисне выдается.

Работающиепенсионеры получают страховой медицинский полис по месту работы, либо по местужительства.

6.4.При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлятьстраховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случаенеобходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем илииным причинам не имеет страхового полиса, он указывает застраховавшую егостраховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в Фонд,которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования.

6.5.В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или черезпредставителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организациюписьменно или в устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховаямедицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса,выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чемсообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду.

6.6.Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условийпредоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Территориальнойпрограммой обязательного медицинского страхования, регламентируются действующимзаконодательством, договором обязательного медицинского страхования инастоящими Правилами.

6.7.Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результатеоказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах.

 

 

 

Приложение 1

к Правилам обязательного медицинского

страхования граждан Иркутской области,

утвержденным постановлением губернатора области

от 17 июля 1995 г. № 169

 

Договоробязательного медицинского страхования неработающих граждан

 

"___"_________199__г.                                                      № _______

_________________________________

(наименованиенаселенного пункта)

____________________________________________________________________

      (наименование страховой медицинскойорганизации)

действующаяна основании лицензии № ___________ от _______________199__г.

влице___________________________________________________________________

         (должность, фамилия, имя, отчество)

действующаяна основании устава, именуемого в дальнейшем Страховщик, с одной стороны, и,_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование органа исполнительнойвласти)

влице___________________________________________________________________

       (должность, фамилия, имя, отчество)

действующегона основании________________________________________________

          (приказа, положения, устава)

именуемогов дальнейшем Страхователь, с другой стороны, заключили договор о нижеследующем:

 

1. Предмет договора и обязанностисторон

 

1. Страховщик принимает на себяобязательство организовывать и финансировать предоставление гражданам,включенным страхователем в списки застрахованных, медицинской помощиопределенного объема и качества или иных услуг с выдачей застрахованныхстраховых медицинских полисов установленного образца.

2. Объем медицинской помощи,предоставляемый застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором,определяется утвержденной Территориальной программой обязательного медицинскогострахования населения

_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование субъекта Федерации)

Указанная программа исогласованный сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающихпредусмотренные программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящегодоговора.

3. Страхователь принимает на себяобязательство по осуществлению платежей на обязательное медицинское страхованиенеработающих граждан в соответствии с Положением опорядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фондыобязательного медицинского страхования, утвержденным ПостановлениемВерховного Совета РФ 24.02.93 и Инструкцией опорядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательноемедицинское страхование, утвержденной ПостановлениемСовета Министров - Правительства РФ от 11.10.93 № 1018.

4. Общая численностьзастрахованных на момент заключения договора составляет __________человек.(Предельная численность лиц, подлежащих страхованию по настоящему договору,согласовывается сторонами).

5. Списки застрахованных лиц суказанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, постоянного местажительства представляются страхователем страховщику в момент заключениядоговора.

6. Страхователь в согласованныесо страховщиками сроки представляет страховщику сведения об изменениях всписках застрахованных. Лица, включенные в списки застрахованных в периоддействия настоящего договора, считаются застрахованными с момента представлениястрахователем соответствующих данных о них страховщику.

7. Страховщик обязуется выдатьстраховые медицинские полисы застрахованным лицам в течение 3 дней со днязаключения договора либо со дня представления сведений о лицах, подлежащихстрахованию вновь.

8. Страховщик обязуетсяосуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемыхзастрахованным лицам медицинского учреждения, перечень которых согласовансторонами в соответствии с условиями настоящего договора.

 

2. Размер, сроки и порядоквнесения страховых платежей

 

9. Размер платежа за каждогозастрахованного составляет ______ рублей в квартал (месяц).

10. Платежи уплачиваютсяежемесячно перечислением (платежным поручением) на__________________________________________________________

    (балансовый счет и другие реквизитыТерриториального фонда)

 

3. Срок действия договорастрахования

 

11. Договор страхованиязаключается на срок ___________ и вступает в силу с момента его подписания.

12. Если ни одна из сторон незаявит о прекращении договора не менее чем за _____________ до окончания срока,на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот жесрок.

13. Договор обязательногомедицинского страхования прекращается в случаях:

- истечения срока действиядоговора

- ликвидации страховщика впорядке, установленном законодательством РФ

- принятия судом решения опризнании договора недействительным.

14. договор страхования можетбыть прекращен досрочно по требованию страхователя или страховщика. О намерениидосрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менеечем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, если договором непредусмотрено иное.

15. При реорганизации страховщикав период действия договора обязательного медицинского страхования его прав иобязанности по настоящему договору переходят к правопреемнику.

 

4. Ответственность сторон

 

16. За несвоевременное илинеполное перечисление платежей на обязательное медицинское страхованиестрахователь несет ответственность в соответствии с Положениемо порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фондыобязательного медицинского страхования и Инструкциейо порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательноемедицинское страхование.

17. В случае отказа страховщика впредоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном илинекачественном ее оказании страховщик уплачивает страхователю штраф в размере__________ рублей (или ______ процентов страхового взноса).

18. В случае нарушения сроковвыдачи полисов застрахованным лицам страховщик уплачивает страхователю штраф вразмере _________ рублей (или _____ процентов страхового взноса).

 

5. Дополнительные условия

 

19. Действие страховых полисов,выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно спрекращением действия договора, либо в случае смерти застрахованного лица, либов случае поступления застрахованного лица на работу, либо изменениязастрахованным лицом места жительства.

20. В случае смертизастрахованного лица, поступления на работу, изменения застрахованным лицомместа жительства страхователь сообщает об этих изменениях страховщику всогласованные между ними сроки или представляет полисы, действие которыхпрекратилось.

При уплате полиса выдается егодубликат за дополнительную плату.

21. При причинении застрахованнымлицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинскогорежима страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск с возмещениемрасходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи.

22. Страхователь назначает своегопредставителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскомустрахованию неработающего населения, о чем сообщает страховщику изастрахованным лицам.

Представитель страхователя вправеполучать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц.

23. Настоящий договор составлен в2 экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: 1 экземпляр находится устрахователя, другой – у страховщика.

24. Все неурегулированные междусторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленномдействующим законодательством.

 

6. Юридические адреса сторон

 

Страховщик_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Страхователь________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

 

 

Приложение

к Договору обязательного медицинского

страхования неработающих граждан

 

1.Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование субъекта Федерации)

2.Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь всоответствии с заключенным договором.

 

Страховщик:                                                                                     Страхователь

М.П. ______________                                                                     М. П. ______________

 

"___"________199__г.                                                                     "___"________199__г.

 

 

 

Приложение 2

к Правилам обязательного медицинского

страхования граждан Иркутской области,

утвержденным постановлением губернатора области

от 17 июля 1995 г. № 169

 

Договор

 обязательного медицинского страхованияработающих граждан

 

"___"_________199__г.                                                                                    № _____

_________________________________

(наименованиенаселенного пункта)

_________________________________________________________________________

   (наименование страховой медицинскойорганизации)

действующая наосновании лицензии № ___________ от _______________199__г.

влице___________________________________________________________________

     (должность, фамилия, имя, отчество)

действующая наосновании устава, именуемого в дальнейшем Страховщик, с

одной стороны,и, _______________________________________________________

        (наименование предприятия)

влице___________________________________________________________________

     (должность, фамилия, имя, отчество)

действующегона основании________________________________________________

         (приказа, положения, устава)

именуемого вдальнейшем Страхователь, с другой стороны, заключили договор о нижеследующем:

 

1. Предмет договора обязательного

медицинского страхования и обязанности сторон

 

1. Страховщик принимает на себяобязательство организовывать и финансировать предоставление гражданам,включенным страхователем в списки застрахованных, медицинской помощиопределенного объема и качества или иных услуг с выдачей застрахованныхстраховых медицинских полисов установленного образца.

2. Объем медицинской помощи,предоставляемый застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором,определяется утвержденной Территориальной программой обязательного медицинскогострахования населения

_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование субъекта Федерации)

Указанная программа исогласованный сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающихпредусмотренные программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящегодоговора.

3. Страхователь принимает на себяуплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающихграждан в соответствии с Положением опорядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фондыобязательного медицинского страхования, утвержденным ПостановлениемВерховного Совета РФ 24.02.93 и Инструкцией опорядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательноемедицинское страхование, утвержденной ПостановлениемСовета Министров - Правительства РФ от 11.10.93 № 1018.

4. Общая численностьзастрахованных на момент заключения договора составляет __________человек.

5. Списки застрахованных лиц суказанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, места работы,постоянного места жительства представляются страхователем страховщику в моментзаключения договора.

 6. Страхователь представляет страховщику всогласованные сроки полисы уволенных работников и списки вновь принятыхработников.

Работники,поступившие на работу в период действия настоящего договора, считаютсязастрахованными с момента поступления на работу.

 7. Страховщик обязуется выдать страховыемедицинские полисы на каждое застрахованное лицо в течение 3 дней со днязаключения договора либо со дня представления списков вновь поступивших наработу.

 8. Страховщик обязуется осуществлять контрольза качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицаммедицинского учреждения, перечень которых согласован сторонами в соответствии сТерриториальной программой обязательного медицинского страхования.

 

2. Размер, сроки и порядоквнесения страховых взносов

 

 9. Тариф страховых взносов на обязательноемедицинское страхование согласно нормативным документам составляет в _________квартале _________ процентов по отношению к зачисленной оплате труда по всемоснованиям.

 10. Страховые взносы уплачиваются ежемесячноперечислением (платежным поручением) ___________ процентов на_________________________

       (балансовый счет и

_________________________________________________________________________

 другие реквизиты Территориального фондаобязательного мед.страхования)

и _________процентов на ________________________________________________

    (балансовый счет и другие реквизиты

_________________________________________________________________________

 федерального фонда обязательного медицинскогострахования)

 

3. Срок действия договораобязательного медицинскогострахования и основания его прекращения

 

11.Договор страхования заключается на срок ___________ и вступает в силу с моментаего подписания.

12.Если ни одна из сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за_____________ до окончания срока, на который заключен договор, его действиепродлевается каждый раз на этот же срок.

13.Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях:

 - истечения срока действия договора

 - ликвидации страхователя

 - ликвидации страховщика в порядке, установленномзаконодательными

актамиРФ

 - принятия судом решения о признании договоранедействительным.

14. договор страхования можетбыть прекращен досрочно по требованию страхователя или страховщика. О намерениидосрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менеечем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, если договором непредусмотрено иное.

15. При утрате страхователем илистраховщиком в период действия договора обязательного медицинского страхованияправ юридического лица вследствие реорганизации права и обязанности понастоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам.

 

4. Ответственность сторон

 

16. За несвоевременное илинеполное перечисление страховых взносов страхователь несет ответственность всоответствии с Положением о порядке уплаты страховыхвзносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинскогострахования и Инструкцией о порядке взимания и учетастраховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

17. В случае отказа страховщика впредоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном или некачественномее оказании страховщик уплачивает страхователю штраф в размере __________рублей (или ______ процентов страхового взноса).

18. В случае нарушения сроковвыдачи полисов застрахованным лицам страховщик уплачивает страхователю штраф вразмере _________ рублей (или _____ процентов страхового взноса).

 

5. Дополнительные условия

 

19. Действие страховых полисов,выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно спрекращением действия договора, либо при увольнении застрахованного лица сместа работы, либо в случае его смерти.

20. При увольнении работающегогражданина администрация предприятия обязана получить у него выданный ему полиси передать его страховщику в согласованные сроки.

При уплате полиса выдается егодубликат за дополнительную плату.

21. При причинении застрахованнымлицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинскогорежима страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск с возмещениемрасходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи.

22. Страхователь назначает изчисла своих работников представителя для координации взаимоотношений пообязательному медицинскому страхованию, о чем сообщает страховщику изастрахованным лицам.

Представитель страхователя вправеполучать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц.

23. Настоящий договор составлен в2 экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: 1 экземпляр находится устрахователя, другой – у страховщика.

24. Все неурегулированные междусторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленномдействующим законодательством.

 

6. Юридические адреса сторон

 

Страховщик_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Страхователь________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

 

 

Приложение

к договору обязательного медицинского страхования

работающих граждан

 

1.Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование субъекта Федерации)

2.Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь всоответствии с заключенным договором.

 

 Страховщик:                                                                                                           Страхователь

 

 М. П. ______________                                                                                           М. П.______________

 

 "___"________199__г.                                                                                            "___"________199__г.

 

 

 

Приложение 3

к Правилам обязательного

медицинского страхования граждан

Иркутской области, утвержденным

постановлением губернатора области

от 17 июля 1995 г. № 169

 

Договор офинансировании обязательного медицинского страхования

 

       "____"__________199__г.

 __________________________________________________________________

   (наименование территориального фонда)

в лице________________________________________________________________

   (должность, фамилия, имя, отчество)

действующегона основании Положения, именуемый в дальнейшем Фонд и

_________________________________________________________________________

  (наименование страховой медицинскойорганизации)

действующей наосновании Лицензии № ______ от ___________________________

выданной_________________________________________________________________

в лице__________________________________________________________________

   (должность, фамилия, имя, отчество)

действующегона основании Устава, именуемым ______ в дальнейшем

Страховщик, всоответствии с Правилами обязательного медицинского

страхованияграждан в лице ______________________________________________

     (наименование субъекта Федерации)

утвержденным____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование органа исполнительной властисубъекта Федерации)

(далее -Правилами), заключили договор о нижеследующем:

 

1.      1.     1.      Предмет договора и обязанности сторон

 

 1. Фонд принимает на себяобязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающемвыполнение Страховщиком в объеме, обеспечивающем выполнение Страховщикомобязательств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхованияграждан. Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученныеденежные средства в соответствии с их целевым назначением и условияминастоящего договора.

 2. Фонд обязуется на основании представленныхСтраховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан перечислять Страховщику денежныесредства в соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыминормативами _________ числа каждого месяца.

 Средства перечисляются на застрахованных, отстрахователей которые получили страховые взносы (платежи) за предыдущий____________. При (период) несвоевременном внесении страхователем страховыхвзносов (платежей) на счет фонда (филиала) последний сообщает об этомСтраховщику не позднее 10 дней с установленного дня данного страхователя срокауплаты страховых взносов (платежей). Фонд перечисляет Страховщику в этом случаесредства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счетсобственных резервов в течение ____________ недель (месяцев). По истеченииэтого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полномобъеме за счет своих средств по обязательному медицинскому страхованию.

 Авансовый платеж составляет __________________стоимости медицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий ___________и перечисляет       (период)

Страховщику ___________ каждогомесяца.

 

 3. Фонд _____________________________________________пересматривает

  ( ежеквартально, ежемесячно)

дифференцированные подушевыенормативы финансирования обязательного медицинского страхования и в течение____________ дней доводит до сведения Страховщика.

 4. При недостатке уСтраховщика средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательногомедицинского страхования Фонд предоставляет ему субвенцию в течение 10 днейпосле получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительныхсредствах.

 При установлении экспертами Фонда объективныхпричин для недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинскойпомощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышеннаязаболеваемость и другие) Фонд покрывает Страховщику _____________ процентнедостающих средств.

 5. Фонд предоставляетСтраховщику прейскуранты на медицинские услуги (и дополнения или изменения кним, входящие в Территориальную программу обязательного медицинскогострахования, или коэффициенты индексации тарифов не позднее ___________ днейпосле их утверждения.

 6. Фонд предоставляетСтраховщику согласованную информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования, по территории,где действует страховщик, в течение 10 дней с момента запроса, но не чаще 1 разав квартал.

 7. Фонд предоставляет Страховщику на платнойоснове по ценам не выше себестоимости всю необходимую для осуществленияобязательного медицинского страхования документацию в нужном количествеэкземпляров в течение __________ дней с момента официального обращения.

 8. Фонд предоставляетСтраховщику ежеквартально информацию о финансовом положении Фонда (объем полученных платежей, размеры финансированияфилиалов Фонда, размеры запаса и расходования запасных средств).

 9. Страховщик осуществляет обязательноемедицинское страхование с соблюдением Правил обязательного медицинскогострахования граждан и других утвержденных в установленном порядке нормативныхдокументов.

 10. Страховщик оплачивает по согласованию вустановленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренныеТерриториальной программой обязательного медицинского страхования.

 11. Страховщик осуществляет контроль объема икачества медицинских услуг, оказанных застрахованным, Плановые проверкипроводятся _______________________.

(период)

 12. Страховщик формирует изполученных от фона средств на основании утвержденных фондом единых нормативов:

 запасной резерв в размере ________________полученных средств, но не

более _________________ запасасредств на оплату медицинской помощи;

 (дней)

 резерв финансирования предупредительныхмероприятий в размере

_____________- полученныхсредств, но не более _________ запаса;

       (дней)

 средств на оплату медицинской помощи; средствана ведение дела в размере ______________ полученных средств.

 Фонд оплаты труда в размере _______________средств на ведение дела.

 13. Страховщик обеспечивает возможностьэкспертам Фонда осуществляет проверку и (или) ознакомление с деятельностью,связанной с исполнением данного договора. Плановые проверки проводятся ____________________.

                                (период)

 14. Страховщикпредоставляет Фонду сведения о застрахованных контингентах, использовании средств обязательногомедицинского страхования по утвержденным в установленном порядке отчетнымформам в срок ____________________________________________.

 15. страховщик сообщает Фонду о намерениидосрочно прекратить договор обязательного медицинского страхования, а также одоговорах, действие которых прекращено в 3-дневный срок.

 16. Стороны обязуются обмениваться информациейо недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями врамках обязательного медицинского страхования и координировать их устранение.

 17. Максимальная ответственность Страховщикапо индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретномузастрахованному в течение срока действия договора) не определяется.

 18. окончательный расчет по закончившемусядоговору производится не позднее ____________ после его окончания.   (срок)

 

2. Ответственность сторон

 

 19. За каждый день просрочки предоставленияСтраховщику финансовых средств в соответствии с пунктами2 и 4 настоящего договора Фондуплачивает Страховщику пеню в размере 0,5% от суммы невыплаченных средств.Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы

средств.

 20. За несвоевременное предоставлениеСтраховщику информации и документов, предусмотренных условиями настоящегодоговора (пп. 5, 6,8), Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере_______________ минимальных зарплат за каждый день просрочки по каждомудокументу.

 21. При установлении экспертами Фонданарушений Страховщиком требований Правил обязательного медицинского страхованияграждан_________________________________________________________________________

  (наименование субъекта Федерации)

в части оплаты медицинской помощизастрахованным и Положения о порядке оплатымедицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Фондвзыскивает с него штраф в размере ____________________.

 22. При установлении экспертами Фонданеобоснованности получения субвенции или ее использования не по назначениюстраховщик уплачивает Фонду штраф в размере ______________ субвенции, но нениже 100% выданной субвенции.

 23. Страховщик уплачивает Фонду за превышениерасходов на ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскомустрахованию, предусмотренных п. 12, кромепревышения за счет собственных средств, штраф в размере _____________ объемаперерасходованных средств.

 24. За несвоевременное предоставление Фондуинформации, предусмотренной п. 14 настоящегодоговора, Страховщик уплачивает Фонду пеню в размере _________ минимальныхзарплат текущего месяца за каждый день просрочки соответствующего документа.

 25. Страховщик выплачивает штрафы ивосстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств.

 

3. Срок действия договора ипорядок его прекращения

 

 26. Срок действия договора с "_____"___________ 199 ___ г. По 31.12.19__г.

 27. Договор считается пролонгированным на 12месяцев, если на одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее, чем за_______________ до конца срока.

 28. Настоящий договор прекращается в случаях:

 - истечения срока действия договора:

 - ликвидации одной из сторон:

 - принятия решения судов о признании договоранедействительным.

 29. Договор может быть прекращен досрочно:

 - по соглашению сторон, совершенному вписьменной форме;

 - по инициативе Фонда в случае нарушенияСтраховщиком условий настоящего договора;

 - по инициативе Страховщика в случае нарушенияФондом условий настоящего договора.

 При досрочном прекращении договора сторона,выступающая инициатором, извещает об этом противоположную сторону за месяц допредполагаемого срока прекращения в письменном виде.

 

4. Прочие условия

 

 30. В соответствии с Временным порядкомфинансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательногомедицинского страхования граждан в случае выявления нарушений расходованиясредств обязательного медицинского страхования Страховщиком Фонд имеет правоприостановить его финансирование и одновременно обратиться с ходатайством ворганы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временномприостановлении действия последней.

 31. Стороны принимают все меры к разрешениюспорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами спорыпо настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующимзаконодательством.

 32. Настоящий договор составлен в 2экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: 1 экземпляр находится уФонда, другой - у Страховщика.

 

5. Юридические адреса сторон

 Страховщик _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фонд_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

 Страховщик:                                                                       Страхователь

 

 М.П. ______________                                                       М.П. ______________

 

 "___"________199__г.                                                       "___"________199__г.

 

 

 

Приложение 4

к Правилам обязательного медицинского страхования

граждан Иркутской области, утвержденнымпостановлением

губернатора области

от 17 июля 1995 г. № 169

 

Договор

напредоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) пообязательному медицинскому страхованию

 

 г. _________________    "____"_________199__г.

 

 Страховая медицинская организация

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование)

в дальнейшемименуемая Страховщик", действующая на основании лицензии №

______________от "____"__________199__г., выданной _____________________

_________________________________________________________________________

  (наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице__________________________________________________________________

    (должность)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество)

действующегона основании Устава, с одной стороны, и медицинское

учреждение______________________________________________________________

     (наименование)

в дальнейшемименуемое Учреждение, действующее на основании лицензии №

_________ от"____"____________199__г., выданной ________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование органа, выдавшего лицензию)

_________________________________________________________________________

в лице__________________________________________________________________

    (должность)

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество)

действующегона основании _______________________________________________

с другойстороны, заключили настоящий договор о следующем:

 

1. Предмет договора.

 

 1. Страховщик поручает, а Учреждение берет насебя обязательство оказывать лечебно-профилактическую помощь, в соответствии стерриториальной программой обязательного медицинского страхования иразрешенными ему видами деятельности, гражданам, которым Страховщиком выданстраховой полис (далее - застрахованным).

 Учреждение оказывает лечебно-профилактическуюпомощь и иным гражданам, имеющим направления от Страховщика. Такие гражданепользуются правами застрахованных в объеме, указанном в направлении.

 

2. Объем и качестволечебно-профилактической помощи

 

 2. Учреждение обязано оказыватьлечебно-профилактическую помощь в соответствии с установленными для данного учреждения требованиями

_________________________________________________________________________

  (медико-экономические стандарты, стандарты

_________________________________________________________________________

    оснощенности и др.)

утвержденными___________________________________________________________

  (наименование органа управленияздравоохранения

________________________________.

 субъекта Федерации)

 3. Учреждение оказываетзастрахованным лечебно-профилактическую помощь, виды и объемы которой устанавливаютсясогласованными сторонами перечнем, являющимся неотъемлемой частью настоящегодоговора, в соответствии с Территориальной программой обязательногомедицинского страхования. Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощьв соответствии с режимом, согласованным со Страховщиком.

 4. Учреждение обязано информироватьзастрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамкахнастоящего договора.

 5. При невозможности оказатьлечебно-профилактическую помощь согласованного виды, объема, и/или стандартаУчреждение обязано за свой счет обеспечить застрахованных такой помощью вдругом медицинском учреждении или путем соответствующего специалиста.

 О невозможности оказаниялечебно-профилактической помощи установленного вида, объема и/или стандартаУчреждения немедленно извещает Страховщика.

 6. Учреждение должно поставить в известностьСтраховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушениютребований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока оказываемойлечебно- профилактической помощи.

 7. При невозможности Учреждением выполнитьтребования пп. 2, 3настоящего договора Страховщик вправе по своему усмотрению перевестизастрахованных для оказания им лечебно-профилактической помощи в другоемедицинское учреждение или пригласить соответствующего специалиста для оказаниялечебно-профилактической помощи застрахованному контингенту в учреждении.

 8. После расторжения договора обязательногомедицинского страхования Страховщик в письменном виде в 3-дневный срок извещаетУчреждение об этом и уведомляет о признании полисов по данному договорунедействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь лицам, лечениекоторых начато в период действия договора.

 9. Учреждение обязано предоставлятьСтраховщику информацию по утвержденным в установленном порядке формам отчетности.

 

3. Численность застрахованных

 

 10. Численность застрахованных составляет_____________ человек. Страховщик без согласия Учреждения вправе изменитьуказанную численность не более, чем на _________ процентов.

 11. О всех изменениях численности застрахованныхСтраховщик извещает Учреждение.

 12. Страховщик обязан представлять необходимыесведения о застрахованных.

 

4. Стоимость работ и порядокрасчетов

 

 13. Страховщик оплачивает лечебно -профилактическую помощь, оказываемую Учреждением застрахованным, по тарифам,согласованным в порядке, установленном Правилами обязательного медицинскогострахования

граждан__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование субъекта Федерации)

и всоответствии с Положением о порядке оплатымедицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

 14. расчеты осуществляются ____________ путемоплаты Страховщиком

     (период)

счетов Учреждения в течение __________дней.

 15. В срок до ___________ числа месяца,следующего за отчетным кварталом, стороны производят окончательный расчет пооплате оказанных услуг застрахованным лечебно - профилактических услуг.

 Учреждение представляет Страховщику всенеобходимые для производства расчетов документы.

 16. Страховщик _______ числа _________перечисляет учреждению аванс в размере _______________ процентов от расчетной______________ суммы оплаты.

       (период)

 

5. Контроль

 

 17. Страховщик контролирует соответствие оказываемойУчреждением лечебно - профилактической помощи требованиям настоящего договорана основании Порядка оценка качества медицинской помощи, утвержденного органомуправления здравоохранением субъекта Федерации.

 18. Контроль осуществляется путем проверок,проводимых представителем Страховщика. Проверка осуществляется по меренеобходимости, не реже __________________. результаты проверки оформляютсяактом экспертизы, подписываемым представителями Страховщика и Учреждения.

 19. При несогласии Учреждения с выводамипроверки оно в ____ дневный срок вправе обратиться в орган управленияздравоохранения для проведения независимой экспертизы.

 20. Учреждение обязано обеспечитьпредставителя Страховщика, осуществляющему проверку, свободное ознакомление сдеятельностью Учреждения, связанной с исполнением данного договора.

 

6. Ответственность сторон

 

 21. За несвоевременную оплату медицинскихуслуг, предусмотренных настоящим договором Страховщик оплачивает Учреждениюпеню в размере ________________ процентов просроченной суммы за каждый деньпросрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения основногоплатежа.

 22. Учреждение несет ответственность всоответствии с Положением о порядке оплатымедицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

 23. В случае предоставления Учреждениемзастрахованным медицинским услуг ненадлежащего объема и качества,подтвержденных актами экспертизы, Учреждение уплачивает Страховщику штраф вразмере, предусмотренном Положением опорядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинскогострахования. Рассмотрение споров об уплате штрафов может быть передано нарассмотрение в третейский суд.

 24. Страховщик имеет право требовать вустановленном порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованномупо вине Учреждения или его работника.

 25. При разглашении одной из сторон сведений,составляющих коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанныесведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязанавозместить другой стороне понесенные ей в связи с этим убытки.

 

7. Уведомление и сообщение

 

 26. Все уведомления и сообщения, направленныесторонами связи о исполнении настоящего Договора, должны быть сделаны вписьменной форме.

 27. Стороны обязуются незамедлительно извещатьдруг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов.

 

8. Изменение и прекращениедоговора

 

 28. Условия настоящего договора могут бытьизменены по письменному соглашению сторон.

 29. договор может быть прекращен по истечениисрока действия или досрочно.

 30. Досрочное прекращение договора возможнопри неисполнении одной из сторон своих обязательств или по соглашению сторон онамерении досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг другане менее чем за 30 дней до предлагаемой даты прекращения договора.

 

 

 

Приложение 2

к Постановлению губернатора области

от 17 июля 1995 г. № 169

 

Временный порядок финансового взаимодействия и расходованиясредств в системе обязательного медицинского страхования граждан Иркутскойобласти

 

1.Настоящий Временный порядок разработан в соответствии с Законом РФ "Омедицинском страховании граждан в РФ", Постановлением Верховного Совета РФот 24.02.96 "О порядке финансирования обязательного медицинскогострахования граждан на 1996 г.", Временным порядком финансовоговзаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинскогострахования граждан утвержденного Федеральным фондом от 19.08.93 № 03-01 иустанавливает общие принципы финансового взаимодействия местных органовисполнительной власти, территориального фонда обязательного медицинскогострахования, субъектов медицинского страхования и порядок расходования средствпри проведении обязательного медицинского страхования граждан в Иркутскойобласти.

2.В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования перечисляется частьстраховых взносов предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующихсубъектов независимо от форм собственности ведомственной принадлежности наобязательное медицинское страхование в установленном Правительством РФ размере.

3.В Территориальный фонд обязательного медицинского страхования перечисляются:

- частьстраховых взносов предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующихсубъектов, независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности вустановленном Верховным Советом РФ размере;

-платежи администраций городов и районов на обязательное медицинское страхованиенеработающего населения (детей, учащихся и студентов дневных форм обучения,пенсионеров, зарегистрированных в установленном порядке безработных).

4.Уплата страховых взносов (платежей) в Федеральный и Территориальный фондыобязательного медицинского страхования производится в соответствии с Положениемо порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фондыобязательного медицинского страхования, утвержденного Постановлением ВерховногоСовета РФ от 24.02.93 и другими нормативными документами, утвержденными вустановленном порядке.

5.В соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в РФ"администрация области, администрации городов и районов определяют размерыфинансирования государственной, муниципальной систем здравоохранения, а такжеплатежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Предусмотренныев установленном порядке средства в соответствующих бюджетах администрацияобласти, администрации городов и районов направляют:

5.1.территориальному фонду обязательного медицинского страхования - платежи наобязательное медицинское страхование неработающего населения с учетом Территориальнойпрограммы обязательного медицинского страхования в пределах средств,предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение.

Перечислениепроизводится ежемесячно в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств,предусмотренных на указанные цели в соответствующих бюджетах, с учетоминдексации не позднее 25 числа текущего месяца.

Уплатаплатежей в установленных размерах производится перечислением соответствующихсумм со счетов финансовых органов (отделов) на счета Территориального фондаобязательного медицинского страхования Иркутской области или его филиалов.

Наосновании согласованных тарифов и иные услуги и объемов медицинской помощинаселению с комитетом здравоохранения определяется стоимость Территориальнойпрограммы обязательного медицинского страхования и рассчитывается размерплатежа на неработающих граждан, который представляется территориальным фондомобязательного медицинского страхования на утверждение в установленном порядке.

5.2.Комитету здравоохранения администрации области, органам управленияздравоохранения городов и районов при выполнении задач, определенных Законом РФ"О медицинском страховании граждан в РФ", а также мероприятий невошедших в Территориальную программу обязательного медицинского страхования.

При этомк целевым программам здравоохранения относятся программы, утвержденные вустановленном порядке Правительством РФ, администрацией области.

6.Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляетфинансирование своих филиалов и страховых медицинских организаций подифференцированным среднедушевым нормативам.

7.из поступивших на счета филиалов территориального фонда страховых взносов иплатежи формируются финансовые средства на следующие цели:

- нафинансирование страховых медицинских организаций по дифференцированнымсреднедушевым нормативам;

- наоплату медицинских услуг, оказываемых гражданам, застрахованных филиалов (вслучае осуществления обязательного медицинского страхования филиалом);

- наосуществление текущей деятельности филиала (по нормативам, устанавливаемымПравлением Территориального фонда).

остальныесредства перечисляются филиалами в ТФОМС в сроки, установленные последним.

8.Из полученных от страхователей и филиалов Территориальный фонд:

-осуществляет финансирование обязательного медицинского страхования;

-осуществляет дотирование филиалов с недостаточным объемом собранных средств додостижения установленного на территории среднедушевого норматива;

-формирует нормативный страховой запас финансовых средств Территориальногофонда;

- выделяетсредства для осуществления управленческих функций Территориального фонда понормативу, устанавливаемому исполнительным директором по согласованию сПравлением Территориального фонда в процентах к размеру всех собранных средств.

9.Величина нормативного страхового запаса, предназначенного для обеспеченияфинансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхованияустанавливается в соответствии с Порядком определения среднедушевых нормативовфинансирования территориальной программы обязательного медицинскогострахования.

10.В случае выявления нарушений в расходовании средств обязательного медицинскогострахования страховой медицинской организацией, Территориальный фонд имеетправо приостановить ее финансирование и одновременно обратиться с ходатайствомв органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, овременном приостановлении действия последней.

Напериод приостановления действия лицензия страховой медицинской организации пообязательному медицинскому страхованию Территориальный фонд без ухудшениямедицинского обслуживания и увеличения объема затрат обеспечивает проведенияобязательного медицинского страхования застрахованным ею гражданам своимифилиалами или привлекает другие страховые медицинские организации.

11.Медицинские учреждения любой формы собственности, аккредитованные вустановленном порядке, финансируются на основе договоров с Территориальнымфондом, его филиалами, выполняющими функции страховщика, страховымимедицинскими организациями путем оплаты медицинских услуг по тарифам или пофинансовым нормативам (индивидуальным для каждого учреждения или групповым -для однотипных медицинских учреждений).

Применяютсяследующие способы оплаты медицинской помощи:

2.1. Длястационарных учреждений:

-финансирование по смете расходов;

- оплатасредней стоимости больного (в целом по стационару или в среднем по отделениюодного профиля);

- зазаконченный случай лечения на основе клинико-статистических групп или медико -экономических стандартов.

2.2. Дляамбулаторно-поликлинических учреждений:

-финансирование по смете расходов;

-среднедушевой норматив финансирования;

- оплатазаконченных случаев;

- оплатаотдельных медицинских услуг;

-комбинация указанных выше способов.

Привыборе способов оплаты медицинской помощи и методики расчета тарифов намедицинские услуги следует руководствоваться утвержденным Минздравом РФМетодическими рекомендациями по расчету тарифов на медицинские услуги и другиминормативно-методическими документами Федерального фонда обязательного медицинскогострахования и Минздрава России, а также методическими рекомендациями комитетаздравоохранения области.

12.Тарифы на медицинские и иные услуги по обязательному медицинскому страхованиюсогласовываются Территориальным фондом обязательного медицинского страхования сорганами государственного управления Иркутской области, профессиональнымимедицинскими ассоциациями и ассоциациями страховых медицинских организаций.

Посогласованным тарифам или финансовым нормативам финансируется вся текущаядеятельность медицинских учреждений за исключением расходов, указанных вприложении к настоящему Временному порядку.

13.Предельный уровень рентабельности, учитываемый при расчете тарифов намедицинские и иные услуги составляют 10,0%, корректируется Территориальнымфондом обязательного медицинского страхования по согласованию с областным ифинансовым управлением и комитетом здравоохранения администрации области.

В связис несоответствием размера страхового взноса Территориальной программыобязательного медицинского страхования производить поэтапно согласно договора.

14.До включения в систему обязательного медицинского страхования сохраняетсядействующий порядок финансирования медицинских учреждений области из бюджета.

15.При возникновении страхового случая вне территории Иркутской области,медицинские услуги застрахованному по ОМС оплачиваются ТФОМС согласно реестров.

16.В 1995 г. сохраняется действующий порядок бухгалтерского учета и отчетностиучреждений здравоохранения.

Медицинскиеучреждения функционирующие в системе обязательного медицинского страхованияпредставляют также отчетность Территориальному фонду и страховым медицинскиморганизациям по формам отчетности документации, устанавливаемым Федеральнымфондом обязательного медицинского страхования, Федеральной службой России понадзору за страховой деятельностью, Минздравом РФ, по согласованию сМинистерством финансов РФ.

17.Бухгалтерский учет в страховых медицинских организациях по операциямобязательного медицинского страхования ведется применительно к плану счетов бухгалтерскогоучета финансово-хозяйственной деятельности страховых организаций, утвержденномуприказом Госстрахнадзора РФ от 27.11.92 № 02-05/5 и согласованному сМинистерством финансов РФ. Особенности бухгалтерского учета устанавливаютсяФедеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию сФедеральной службой РФ по надзору за страховой деятельностью и Минфином РФ.

Бухгалтерскийучет Территориального фонда обязательного медицинского страхования ведется поплату счетов бухгалтерского учета финансово-хозяйственной деятельности,утвержденному Федеральным фондом по согласованию с Минфином РФ.

18.Изменения и дополнения в настоящий Временный порядок вносятся Территориальнымфондом обязательного медицинского страхования по согласованию с областнымфинансовым управлением.

 

Приложение

к Временному порядку

финансового взаимодействия

и расходования средств в системе

обязательного медицинского страхования

граждан Иркутской области, утвержденного

постановлением губернатора области

от 17 июля 1995 г. № 169

 

Переченьучреждений здравоохранения видов медицинской помощи и других мероприятий,финансируемых за счет средств муниципального и областного бюджетов системыздравоохранения (утв. Постановлениемгубернатора Иркутской области от 17 июля 1995 г. № 169)

 

1.Бюджетное финансирование медицинских учреждений и служб, оказывающих помощь присоциально значимых заболеваниях и прочих учреждений здравоохранения:

1.1.Областная клиническая больница

1.2.Областная детская клиническая больница

1.3.Учреждений психиатрической службы

1.4.Учреждений наркологической службы

1.5.Учреждений противотуберкулезной службы

1.6.Центра по борьбе со СПИДом

1.7.Инфекционных больниц (отделений)

1.8.Врачебно-физкультурных диспансеров (кабинетов)

1.9.Станций (отделений) скорой и неотложной медицинской помощи

1.10.Санитарной авиации

1.11.Участковых больниц

1.12.Врачебных амбулаторий

1.13.Фельдшерско-акушерских пунктов

1.14.Домов ребенка

1.15.Санаториев системы здравоохранения

1.16.Центры "Здоровья"

1.17.Станций (отделений, кабинетов) переливания крови

1.18.Бюро судебно-медицинской экспертизы и судебно-психиатрической экспертизы,патологоанатомическое бюро

1.19.Медицинских библиотек

1.20.Музей медицины

1.21.Централизованных бухгалтерий

1.22.Бюро медицинской статистики

1.23.базы и склады спецмедснабжения

1.24.Молочных кухонь

1.25.Центра планирования семьи и репродукции

1.26.Кожно-венерических диспансеров (кабинетов) - за лечение больных венерическимизаболеваниями

1.27.Медицинский персонал, финансируемый за счет бюджета здравоохранения иобслуживания учреждения образования и социальной защиты, находящихся в штатахучреждений здравоохранения

1.28.Финансирование дорогостоящих видов диагностики и лечения

1.29.Финансирование оказания медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонахстихийных бедствий, катастров

1.30.Государственных капитальных вложений

1.31.Капитального ремонта учреждений здравоохранения

1.32.Приобретение дорогостоящего оборудования в соответствии с целевыми программамии замена устаревшего оборудования, приобретение спецавтотранспорта

1.33.Профессиональной подготовки и переподготовки медицинских кадров

1.34.Научных исследований

1.35.Целевых программ, утвержденных в установленном порядке

1.36.Зубное протезирование граждан имеющих льготы в установленном порядке

1.37.Оплата проезда больным, направляемым в установленном порядке в учрежденияздравоохранения, научно-исследовательские институты Федерального уровня поэкстренным показателям

1.38.Бесплатное и льготное обеспечение лекарственными средствами и изделиямимедицинского назначения граждан по перечням, утвержденным постановлениемПравительства РФ и администрацией области

1.39.Оплата лечения больных в центре "Дикуля"

1.40.Оплата подъемных специалистов, приобретение статистических бланков, проведениесовещаний, семинаров

1.41.Медучилища

1.42.Мероприятия ГО

1.43.Оплата протезирования для категорий лиц, которым установлена льгота.

 

Приложение

к Территориальной программе обязательного медицинского

страхования граждан Иркутской области, утвержденной

постановлением главы администрации области

от 2 февраля 1993 г. № 12

 

Переченьдорогостоящих видов медицинской помощи, финансируемых из средств областногобюджета (утв. Постановлением губернатора Иркутскойобласти от 17 июля 1995 г. № 169)

 

1.Нейрохирургия:

-опухоли ствола мозга, III желудочка, подкорковых узлов, гигантские глиомызрительных нервов и зиазмы, опухоли шишковидного тела, манингиомы и ходомыската, параганглиомы крыльев основной кости, кавернозного синума, бугоратурецкого седла, вырезки мозжечкового налета.

2.Сердечно-сосудистая хирургия:

-гипоплазия правого желудочка

-двухкамерный желудочек

- АКМ всочетании с ангиопластикой почечной артерии:

-радикальная коррекция аритмий + ВПС

-радикальная коррекция аритмий + ППС

-радикальная коррекция множественных аритмий

-устранение желудочковой тахикардии

- АКШ +устранение желудочковой тахикардии

-операции филгурации

-криодеструкция эктолических очагов аритмии

-резекция инусного узла

-аневризмэктимия + устранение желудочковой тахикардии

-аневризмы аорты (все отделы), резекция, протезирование аорты ППС

-синдром Ляриша в сочетании с поражением других сосудистов бассейнов

-удаление инородных тел сердечно-сосудистой системы.

3.Трансплантология

Номенклатураи стоимость лечебных мероприятий и операций по категориям сложности, проводимыхв трасплантологии:

-обследование и лечение с использованием сложных инвазивных методов; пациентовпосле трансплантации паренхиматозных органов операции сердца в активной фазебактериального эндокардита; обследование и лечение с проведениемтрансплантологических операций с использованием микрохирургической техники

-обследование и лечение с проведением операций трансплантации печени илиодномоментной трансплантации нескольких жизненоважных органов.

4.Ортопедия и травматология:

-операция эндопротезирования, аллопластики при посттравматических дефектах идеструкциях

-операции удлинения при укорочении конечностей

-операции исправления деформации при деформации стоп

-внесуставные операции на крупных суставах (коксартроз)

-оперативные вмешательства с применением микрохирургической техники ипластической хирургии при заболеваниях и повреждениях кисти

-операции с применением различных видов кожной и костной пластики принесросшихся переломах, ложных суставах и дефектах мягких тканей, приосложненной травме

-оперативная коррекция с применением напаинизации дисков при околиостическойдеформации позвоночника, остеохондрозе у взрослых и детей

-сохранные операции при злокачественных и доброкачественных опухоляхопорно-двигательного аппарата у взрослых и детей

-операции с применением пластической хирургии при сочетанных поврежденияхнервов, нейрогенных деформациях конечностей, укорочении конечностей.

5.Отделения гемодиализа.

 

Управляющий делами

Б.Б. Клюшников