Постановление Правительства Иркутской области от 14.09.2016 № 574-пп

Об установлении Порядка предоставления социальных выплат собственникам жилых помещений, признанных непригодными для проживания, и (или) жилых помещений с высоким уровнем износа, расположенных в зоне Байкало-Амурской магистрали, для приобретения...

(Текст жирным)

 

Утратилсилу - Постановление Правительства Иркутской области от28.08.2017 № 557-пп

 

 

ПРАВИТЕЛЬСТВОИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

 

 

14сентября 2016 года                      Иркутск                                      № 574-пп

 

 

Об установлении Порядкапредоставления социальных выплат собственникам жилых помещений, признанныхнепригодными для проживания, и (или) жилых помещений с высоким уровнем износа,расположенных в зоне Байкало-Амурской магистрали, для приобретения жилыхпомещений

 

(Вредакции Постановления Правительства Иркутской области от15.03.2017 № 151-пп)

 

Вцелях реализации подпрограммы «Переселение граждан из жилых помещений,расположенных в зоне БАМа, признанных непригодными для проживания, и (или)жилых помещений с высоким уровнем износа (более 70%) на территории Иркутскойобласти» на 2014–2020 годы государственнойпрограммы Иркутской области «Доступное жилье» на 2014–2020 годы,утвержденной постановлением Правительства Иркутской области от 24 октября 2013года № 443-пп, в соответствии с пунктом 6 Правил предоставления и распределениясубсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на софинансирование мероприятий по переселению граждан ихжилых помещений, расположенных в зоне Байкало-Амурской магистрали, признанныхнепригодными для проживания, и (или) из жилых домов (помещений), признанныхаварийными и не подлежащими реконструкции, являющихся приложением 6 кподпрограмме «Обеспечение жильем отдельных категорий граждан» федеральнойцелевой программы «Жилище» на 2015–2020 годы, утвержденной постановлениемПравительства Российской Федерации от 17 декабря 2010 года № 1050,руководствуясь частью 4 статьи 66, статьей 67 Устава Иркутской области,Правительство Иркутской области

ПО С Т А Н О В Л Я Е Т:

1.Установить Порядок предоставления социальных выплат собственникам жилыхпомещений, признанных непригодными для проживания, и (или) жилых помещений свысоким уровнем износа, расположенных в зоне Байкало-Амурской магистрали, дляприобретения жилых помещений (прилагается).

2.Настоящее постановление подлежит официальному опубликованию в общественно-политическойгазете «Областная», а также на «Официальном интернет-портале правовойинформации» (www.pravo.gov.ru).

3.Настоящее постановление вступает в силу через десять календарных дней после дняего официального опубликования.

 

 

Первый заместитель Губернатора

Иркутской области – Председатель

Правительства Иркутской области                                                         А.С. Битаров

 

 


 

УСТАНОВЛЕН

постановлениемПравительства

Иркутской области          

от14 сентября 2016 года № 574-пп

 

 

ПОРЯДОК

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ ВЫПЛАТСОБСТВЕННИКАМ ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЙ, ПРИЗНАННЫХ НЕПРИГОДНЫМИ ДЛЯ ПРОЖИВАНИЯ, И (ИЛИ)ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЙ С ВЫСОКИМ УРОВНЕМ ИЗНОСА, РАСПОЛОЖЕННЫХ В ЗОНЕ БАЙКАЛО-АМУРСКОЙМАГИСТРАЛИ, ДЛЯ ПРИОБРЕТЕНИЯ

ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЙ

 

1. Настоящий Порядокразработан в соответствии с пунктом 6 Правил предоставления и распределениясубсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на софинансирование мероприятий по переселению граждан ихжилых помещений, расположенных в зоне Байкало-Амурской магистрали, признанныхнепригодными для проживания, и (или) из жилых домов (помещений), признанныхаварийными и не подлежащими реконструкции, являющихся приложением 6 кподпрограмме «Обеспечение жильем отдельных категорий граждан» федеральной целевойпрограммы «Жилище» на 2015–2020 годы, утвержденной постановлением ПравительстваРоссийской Федерации от 17 декабря 2010 года № 1050, иопределяет порядок предоставления социальных выплат собственникам жилыхпомещений, признанныхнепригодными для проживания, и (или) жилых помещений с высоким уровнем износа,расположенных в зоне Байкало-Амурской магистрали,для приобретения жилых помещений(далее соответственно – социальная выплата, БАМ).

2. Право на получениесоциальной выплаты имеют граждане, являющиеся собственниками (участниками общейсобственности) жилых помещений, включенных в приложения 3, 4 к подпрограмме«Переселение граждан из жилых помещений, расположенных в зоне БАМа, признанныхнепригодными для проживания, и (или) жилых помещений с высоким уровнем износа(более 70%) на территории Иркутской области» на 2014-2020 годы государственнойпрограммы Иркутской области «Доступное жилье» на 2014-2020 годы, утвержденнойпостановлением Правительства Иркутской области от 24 октября 2013 года № 443-пп(далее соответственно - собственник, аварийное жилое помещение, Подпрограмма).(В редакции Постановления Правительства Иркутской области от15.03.2017 № 151-пп)

3. Предоставление социальныхвыплат осуществляется органами  местногосамоуправления муниципальных образований Иркутской области за счет средствместного бюджета и субсидии из областного бюджета местному бюджету в целях софинансирования расходных обязательств муниципальногообразования Иркутской области на строительство и (или) приобретение жилыхпомещений, предоставление социальных выплат для переселения граждан из жилыхпомещений, признанных непригодными для проживания, и (или) жилых помещений свысоким уровнем износа, расположенных в зоне БАМа, в рамках Подпрограммы (далее соответственно – орган местного самоуправления,субсидия).

4. Орган местного самоуправления впределах средств местного бюджета и субсидии на текущий финансовый год формируети ведет в установленном им порядке список аварийныхжилых помещений, принадлежащих гражданам на праве собственности и подлежащихрасселению в текущем году (далее – Список).

5. В срок не позднее пятирабочих дней со дня включения аварийного жилого помещения в Список органместного самоуправления направляет собственнику (участникам общейсобственности) письменное предложение получить социальную выплату.

Письменное предложение должно содержатьследующие сведения: место нахождения, почтовый адрес, номера контактныхтелефонов органа местного самоуправления, срок и порядок представлениядокументов для предоставления социальной выплаты.

6. В целях получениясоциальной выплаты собственник (участники общей собственности) в срок до 1октября текущего года обращается (совместнообращаются) в орган местного самоуправления с заявлением (совместнымзаявлением) по форме (прилагается) (далее – заявление).

7. К заявлениюприкладываются следующие документы (далее – документы):

1) паспорт или инойдокумент, удостоверяющий личность собственника (участников общейсобственности);

2) документы, удостоверяющиеличность и подтверждающие полномочия представителя собственника (участниковобщей собственности), - в случае обращения с заявлением представителясобственника (участников общей собственности);

3) документы, подтверждающиеправо собственности на аварийное жилое помещение;

4) обязательство обезвозмездном отчуждении принадлежащего на праве собственности аварийногожилого помещения и подлежащего изъятию земельного участка в муниципальнуюсобственность по форме (прилагается).

8. Собственник (участникиобщей собственности) или его (их) представитель вправе представить документы,указанные в подпункте 3 пункта 7 настоящего Порядка (в случае, если права нааварийное жилое помещение зарегистрированы в Едином государственном реестренедвижимости).

В случае, если такиедокументы и (или) информация не были представлены самостоятельно собственником(участниками общей собственности) или его (их) представителем, то органместного самоуправления запрашивает указанные документы и (или) информацию впорядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии сзаконодательством .

9. Заявление и документымогут быть представлены одним из следующих способов:

1) путем личного обращениясобственника (участников общей собственности) или его (их) представителя ворган местного самоуправления. В этом случае копии с подлинников документов,указанных в подпунктах 1 - 3 пункта 7 настоящего Порядка, снимает должностноелицо органа местного самоуправления и удостоверяет их при сверке сподлинниками. Подлинники документов возвращаются представившему их лицу (лицам)в день личного обращения;

2) через организациипочтовой связи. В этом случае документы, указанные в подпунктах 1 - 3 пункта 7настоящего Порядка, представляются в копиях, заверенных нотариусом илидолжностным лицом, уполномоченным в соответствии с законодательством насовершение нотариальных действий.

Подлинность подписисобственника (участников общей собственности) или его (их) представителя на заявлении должна быть засвидетельствована всоответствии с законодательством.

10. В случаепоступления заявления и документов позже 1 октября текущего года заявление идокументы к рассмотрению не принимаются и возвращаются собственнику (участникамобщей собственности) с письменным указанием причины возврата в день ихпоступления в орган местного самоуправления.

11. Днем обращениясобственника (участников общей собственности) или его (их) представителя запредоставлением социальной выплаты считается дата регистрации в деньпоступления в орган местного самоуправления заявления и документов.

12. Орган местногосамоуправления рассматривает заявление и документы на полноту и соответствиетребованиям, указанным в пункте 7 настоящего Порядка, проверяет достоверностьсодержащихся в них сведений путем направлениязапросов в соответствующие органы или организации, в том числе в порядкемежведомственного информационного взаимодействия в соответствии сзаконодательством.

13. По результатам рассмотрения заявленияи документов орган местного самоуправления всрок не позднее 15 рабочих дней со дня обращениясобственника (участников общей собственности) или его (их) представителя запредоставлением социальной выплаты принимает одно из следующих решений:

1) о предоставлениисоциальной выплаты;

2) об отказе впредоставлении социальной выплаты.

14. В срок не позднее пяти рабочихдней со дня принятия соответствующего решения орган местного самоуправлениявручает собственнику (участникам общей собственности) лично или направляетчерез организации почтовой связи заказным письмом с уведомлением о вручении поадресу (адресам), указанному (указанным) в заявлении, копию решения о предоставлении социальной выплаты или об отказе впредоставлении социальной выплаты с указанием причин отказа.

15. Решение об отказе в предоставлениисоциальной выплаты принимается в случае:

1) отсутствия аварийногожилого помещения в Списке;

2) непредставления или представлениянеполного перечня документов (за исключением документа, указанного в подпункте3 пункта 7 настоящего Порядка);

3) недостоверности сведений,содержащихся в заявлении и (или) документах;

4) несоответствия заявленияи (или) документов формам, установленным настоящим Порядком.

16. Решение об отказе в предоставлениисоциальной выплаты может быть обжаловано собственником (участниками общейсобственности) в порядке, установленном законодательством.

17. Повторное обращениесобственника (участников общей собственности) за предоставлением социальнойвыплаты допускается после устранения причин отказа, предусмотренных подпунктами2 - 4 пункта 15 настоящего Порядка.

18. Размер социальнойвыплаты ( V ) рассчитывается органомместного самоуправления на дату принятия решения о предоставлении социальнойвыплаты по формуле:

 

V = S * C ,

 

где:

S - общая площадь аварийного жилогопомещения;

С - средняя рыночнаястоимость одного квадратного метра общей площади жилого помещения по Иркутскойобласти, определенная Министерством строительства и жилищно-коммунальногохозяйства Российской Федерации на первый квартал года, в которомпредоставляется социальная выплата.

19. Собственник (участникиобщей собственности), в отношении которого (которых) принято решение опредоставлении социальной выплаты, заключает (заключают) договор купли-продажижилого помещения или договор участия в долевом строительстве. (В редакцииПостановления Правительства Иркутской области от15.03.2017 № 151-пп)

20. Приобретаемое жилоепомещение оформляется в общую собственность всех участников общейсобственности, в отношении которых принято решение о предоставлении социальнойвыплаты.

21. Предоставлениесоциальной выплаты осуществляется в пределах суммы, указанной в договоре купли-продажи (Исключен - Постановление Правительства Иркутской области от15.03.2017 № 151-пп) жилого помещения, но не более размера социальной выплаты,рассчитанного в соответствии с пунктом 1 8 настоящегоПорядка.

22. В случае, если стоимостьприобретаемого жилого помещения превышает размер социальной выплаты,собственник (участники общей собственности) вправе приобрести жилое помещение сиспользованием собственных и (или) заемных (кредитных) средств.

23. Для оплатыприобретаемого жилого помещения собственник (участники общей собственности) илиего (их) представитель обращается (совместно обращаются) в орган местногосамоуправления после получения копии решения о предоставлении социальнойвыплаты, но не позднее 31 декабря (В редакции Постановления Правительства Иркутскойобласти от23.12.2016 № 832-пп) текущего года с заявлением (совместным заявлением) о перечислениисоциальной выплаты по форме (прилагается).

24. К заявлению (совместномузаявлению) о перечислении социальной выплаты прилагаются следующие документы:

1) паспорт или инойдокумент, удостоверяющий личность собственника (участников общейсобственности);

2) документы, удостоверяющиеличность и подтверждающие полномочия представителя собственника (участниковобщей собственности), - в случае обращения с заявлением о перечислениисоциальной выплаты представителя собственника (участников общей собственности);

3) договор купли-продажижилого помещения, на которое в установленном законодательством порядкезарегистрирован переход права собственности к собственнику (участникам общейсобственности), – в случае заключения собственником (участниками общейсобственности) договора купли-продажи жилого помещения; (В редакцииПостановления Правительства Иркутской области от15.03.2017 № 151-пп)

3-1) договор участия вдолевом строительстве, прошедший государственную регистрацию в установленномзаконодательством порядке, стороной которого является (являются) собственник(участники общей собственности), – в случае заключения собственником(участниками общей собственности) договора участия в долевом строительстве; (Дополнен- Постановление Правительства Иркутской области от15.03.2017 № 151-пп)

4) документы, подтверждающиевнесение собственных и (или) заемных (кредитных) средств в размере разницымежду стоимостью приобретаемого жилого помещения и размером предоставляемойсоциальной выплаты (в случае, если стоимость приобретаемого жилого помещения превышает размерсоциальной выплаты).

25. Заявление о перечислениисоциальной выплаты и документы, указанные в пункте 24 настоящего Порядка, могутбыть представлены одним из способов, указанных в пункте 9 настоящего Порядка.

26. Предоставление социальнойвыплаты осуществляется органом местного самоуправления в пределах средствместного бюджета и субсидии на текущий финансовый год путем перечисленияденежных средств на счет продавца или застройщика, открытый в кредитнойорганизации и указанный в договоре купли-продажи жилого помещения или договореучастия в долевом строительстве, в срок не позднее 10 рабочих дней со дняполучения органом местного самоуправления заявления о перечислении социальнойвыплаты. (В редакции Постановления Правительства Иркутской области от15.03.2017 № 151-пп)

27. Орган местногосамоуправления отказывает в перечислении социальной выплаты в случаях:

1) непредставления илипредставления неполного перечня документов, установленных пунктом 24 настоящего Порядка;

2) представления документовс нарушением срока, установленного пунктом 23 настоящего Порядка.

Уведомление об отказе в перечислении социальной выплаты суказанием причин отказа вручается органом местного самоуправления собственнику(участникам общей собственности) лично или направляется через организациипочтовой связи по адресу (адресам), указанному (указанным) в заявлении, в срокне позднее десяти рабочих дней со дня получения органом местного самоуправлениязаявления о перечислении социальной выплаты.

28. Социальная выплата считается предоставленной собственнику(участникам общей собственности) со дня перечисления органом местногосамоуправления социальной выплаты на счет продавца илизастройщика (Дополнен - Постановление Правительства Иркутской области от15.03.2017 № 151-пп) , открытый в кредитной организации.

 

 

Заместитель Председателя Правительства

Иркутской области                                                                            Р.Н. Болотов

 


Приложение 1

к Порядку предоставления социальных выплат собственникам жилых помещений, признанных непригодными для проживания, и (или) жилых помещений с высоким уровнем износа, расположенных в зоне Байкало-Амурской магистрали, для приобретения жилых помещений

 

 

Главе______________________________________

                                                                                                     (муниципального образованияИркутской области)

                                     ___________________________________________

                                                                                          (Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Я(мы), _________________________________________________________________________,

                                        (Ф.И.О.гражданина или представителя гражданина; документ, удостоверяющий личностьгражданина, кем и когда выдан; документы, удостоверяющие личность иподтверждающие полномочия представителя гражданина)

_____________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О.гражданина или представителя гражданина; документ, удостоверяющий личностьгражданина, кем и когда выдан; документы, удостоверяющие личность иподтверждающие полномочия представителя гражданина)

_____________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О.гражданина или представителя гражданина; документ, удостоверяющий личностьгражданина, кем и когда выдан; документы, удостоверяющие личность иподтверждающие полномочия представителя гражданина)

_____________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О.гражданина или представителя гражданина; документ, удостоверяющий личностьгражданина, кем и когда выдан; документы, удостоверяющие личность иподтверждающие полномочия представителя гражданина)

 

контактный(е)телефон(ы): ____________________________, прошу (просим) предоставитьсоциальную выплату для приобретения жилого помещения взамен аварийного жилогопомещения, расположенного по адресу:_________________________________________________________________________

(адресаварийного жилого помещения)

 

Обязуюсь(емся)предоставленную социальную выплату использовать для приобретения жилогопомещения (Исключен - Постановление Правительства Иркутской области от23.12.2016 № 832-пп) .

Обответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(предупреждены). 

Даю (даем) своесогласие на обработку моих (наших) персональных данных, указанных в заявлении иприлагаемых к нему документах, то есть их сбор, систематизацию, накопление,хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу(распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,удаление, уничтожение.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.__________________;

2. __________________.

 

_________________                ______________________                   «__» ____________ 20__ г.

    (подпись)                                              (Ф.И.О.)

_________________               ______________________                    «__» ____________ 20__ г.

    (подпись)                                               (Ф.И.О.)

Примечание: подлинность подписи граждан на заявлении должна бытьзасвидетельствована в нотариальном порядке.


 

 

Приложение 2

к Порядку предоставлениясоциальных выплат собственникам жилых помещений, признанных непригодными для проживания,и (или) жилых помещений с высоким уровнем износа, расположенных в зонеБайкало-Амурской магистрали, для приобретения жилых помещений

 

 

ОБЯЗАТЕЛЬСТВО

О БЕЗВОЗМЕЗДНОМ ОТЧУЖДЕНИИ ПРИНАДЛЕЖАЩЕГО НА ПРАВЕСОБСТВЕННОСТИ АВАРИЙНОГО ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И ПОДЛЕЖАЩЕГО ИЗЪЯТИЮ ЗЕМЕЛЬНОГОУЧАСТКА В МУНИЦИПАЛЬНУЮ СОБСТВЕННОСТЬ

 

Мы, нижеподписавшиеся,_____________________________________________________

 

________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина или представителягражданина; документ, удостоверяющий личность гражданина, кем и когда выдан;документ, удостоверяющий личность и подтверждающий полномочия представителягражданина)

 

________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина илипредставителя гражданина; документ, удостоверяющий личность гражданина, кем икогда выдан; документ, удостоверяющий личность и подтверждающий полномочияпредставителя гражданина)

 

________________________________________________________(далее– должник (должники), с одной стороны, и__________________________________________________________________

                                                 (наименование органа местного самоуправления муниципального образованияИркутской области)

влице____________________________________________________________________________

                                                                                  (Ф.И.О. главы муниципального образования Иркутской области)

(далее – муниципальное образование),с другой стороны, обязуемся совершить следующие действия:

в связи с предоставлениемсоциальной выплаты для приобретения жилого помещения должник (должники)принимает (принимают) на себя следующее обязательство:

жилое помещение из _________ комнат,_________ кв. м в квартире № _________,

дома №_____, по улице___________________ в населенном пункте _________________

района_______________ Иркутскойобласти, находящееся в собственности должника (должников) на основании___________________________ от «__» ___________ _______ г., выданного______________________________________

_______________________________________________________________________________;

(наименование федерального органа исполнительной власти,уполномоченного Правительством Российской Федерации на осуществлениегосударственного кадастрового учета, государственной регистрации прав, ведениеЕдиного государственного реестра недвижимости и предоставление сведений,содержащихся в Едином государственном реестре недвижимости (его территориальногооргана)

от «__» ___________ _______ г.,выданного ____________________________________________________________________,

(наименование федерального органа исполнительной власти,уполномоченного Правительством Российской Федерации на осуществление государственногокадастрового учета, государственной регистрации прав, ведение Единогогосударственного реестра недвижимости и предоставление сведений, содержащихся вЕдином государственном реестре недвижимости (его территориального органа)

 

и земельный участок, на которомрасположено указанное жилое помещение (в случае, если земельный участокнаходится в собственности гражданина (граждан), общей площадью ______________кв. м, кадастровый номер _________________________, целевое назначение(категория) ____________________________, вид разрешенного использования________________________, в течение 30 календарных дней с даты приобретения им(ими) жилого помещения (с даты государственной регистрации договора участия вдолевом строительстве) за счет социальной выплаты освободить со всеми совместнопроживающими с ним членами семьи и сдать его в установленном законодательствомРоссийской Федерации порядке органу местного самоуправления муниципальногообразования.

Кроме того, должник (должники)обязуется (обязуются) с момента подписания настоящего обязательства несовершать действий, которые влекут или могут повлечь его отчуждение, а также непредоставлять указанное жилое помещение для проживания другим лицам, неявляющимся членами его (их) семьи. Муниципальное образование обязуется принятьот должника (должников) занимаемое им (ими) жилое помещение, указанное внастоящем обязательстве, в установленный этим обязательством срок.

Согласие совершеннолетних членовсемьи, совместно проживающих с _________________________________________________________________,

имеется.

                                           (Ф.И.О. должника (должников)

 

Данные о членах семьи должника (должников)

Данные документа, удостоверяющего личность

Подпись

Ф.И.О.

степень родства

дата рождения

номер

дата выдачи

кем выдан

 

 

 

 

 

 

 

Глава органа местного самоуправления_____________________________________________

________________________________________________________________________________

МП                             (Ф.И.О., подпись)

«__» ____________ 20__ г.

 

Должник (должники)____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., подпись)

«__» ____________ 20__ г.

 

Примечание: каждая страницанастоящего обязательства подписывается главой органа местного самоуправления идолжником (должниками). (В редакции Постановления Правительства Иркутскойобласти от15.03.2017 № 151-пп)

 

 

 

 

Приложение 3

к Порядку предоставления социальных выплат собственникам жилых помещений, признанных непригодными для проживания, и (или) жилых помещений с высоким уровнем износа, расположенных в зоне Байкало-Амурской магистрали, для приобретения жилых помещений

 

 

Главе______________________________________

                                                                                         (муниципального образования Иркутской области)

                                    ___________________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Я(мы), _________________________________________________________________________,

   (Ф.И.О. гражданина или представителягражданина; документ, удостоверяющий личность гражданина, кем и когда выдан;документы, удостоверяющие личность и подтверждающие полномочия представителягражданина)

______________________________________________________________________________,

(Ф.И.О.гражданина или представителя гражданина; документ, удостоверяющий личностьгражданина, кем и когда выдан; документы, удостоверяющие личность иподтверждающие полномочия представителя гражданина)

_______________________________________________________________________________,

(Ф.И.О.гражданина или представителя гражданина; документ, удостоверяющий личностьгражданина, кем и когда выдан; документы, удостоверяющие личность иподтверждающие полномочия представителя гражданина)

_______________________________________________________________________________,

(Ф.И.О.гражданина или представителя гражданина; документ, удостоверяющий личностьгражданина, кем и когда выдан; документы, удостоверяющие личность иподтверждающие полномочия представителя гражданина)

 

прошу (просим)перечислить социальную выплату для приобретения жилого помещения,расположенного по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________.

 

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.__________________;

2. __________________.

 

 

 

_________________             ______________________                      «__» ____________ 20__ г.

        (подпись)                                     (Ф.И.О.)

 

_________________              ______________________                      «__» ____________ 20__ г.

           (подпись)                                   (Ф.И.О.)