Приложение к Постановлению от 19.10.2006 г № 385-П Порядок

                          НАГРАДНОЙ ЛИСТ
                                  Российская Федерация,
                   _______________________________________________
                       Усть-Ордынский Бурятский автономный округ,
                   _______________________________________________
                   (республика, край, область, город федерального
                   значения, автономная область, автономный округ)
                          медаль "За заслуги в объединении
                    Усть-Ордынского Бурятского автономного округа
                                и Иркутской области"
                   _______________________________________________
                        (наименование государственной награды)
1. Фамилия ___________________ имя ___________ отчество __________
2. Должность, место работы _______________________________________
__________________________________________________________________
                (точное наименование организации)
3. Пол ____________________ 4. Дата рождения _____________________
5. Домашний адрес ________________________________________________
6.  Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к
награждению.