УКАЗ Губернатора Иркутской области от 16.02.2016 № 38-уг

О внесении изменений в указ Губернатора Иркутской области от 20 апреля 2015 года № 84-уг

Указ Губернатора

УКАЗ

Губернатора Иркутской области

16 февраля 2016 года Иркутск № 38-уг

О внесении изменений в указ Губернатора Иркутскойобласти от 20 апреля 2015 года № 84-уг

В соответствии сФедеральным законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организациипредоставления государственных и муниципальных услуг», Федеральным законом от21 ноября 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РоссийскойФедерации», руководствуясь статьей 59 Устава Иркутской области,

П О С Т А Н О ВЛ Я Ю:

1. Внести в указГубернатора Иркутской области от 20апреля 2015 года № 84-уг «Об утверждении административного регламентапредоставления государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности(за исключением деятельности, предусматривающей оказание услуг по оказаниювысокотехнологичной медицинской помощи)» (далее - указ) следующие изменения:

1) индивидуализированный заголовок дополнитьсловами «медицинских организаций (за исключением медицинских организаций,подведомственных федеральным органам исполнительной власти)»;

2) пункт 1 послеслов «(за исключением деятельности, предусматривающей оказание услуг пооказанию высокотехнологичной медицинской помощи)» дополнить словами«медицинских организаций (за исключением медицинских организаций,подведомственных федеральным органам исполнительной власти)»;

3) вадминистративном регламенте предоставления государственной услуги«Лицензирование медицинской деятельности (за исключением деятельности,предусматривающей оказание услуг по оказанию высокотехнологичной медицинскойпомощи)», утвержденном указом (далее -административный регламент):

наименованиедополнить словами «медицинских организаций (за исключением медицинскихорганизаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)»;

в пункте 7 слово«цифровой» исключить;

пункт 20изложить в новой редакции:

«20. Записьзаявителей на личный прием к министру, заместителям министра осуществляетсяежедневно в рабочие дни в порядке очередности при личном обращении по адресу:г. Иркутск, ул. Карла Маркса, д. 29, кабинет 21, а также при устном обращениипо телефону 8(3952) 265-157 с 9-00 до13-00 и с 14-00 до 18-00.»;

пункт 21дополнить словами «медицинских организаций (за исключением медицинскихорганизаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)»;

подпункт «б»пункта 30 дополнить словами «, засвидетельствованные в нотариальном порядке(либо сведения о том, что юридическое лицо действует на основании типовогоустава, утвержденного уполномоченным государственным органом)»;

подпункт «а»пункта 38 после слова «печати» дополнить словами «(при наличии)», после слова«подписан» дополнить словами «усиленной квалифицированной»;

в пункте 64слова « для заявителей с физическими ограниченнымивозможностями »заменить словами «, подъемниками, поручнями, широкими дверными проемами длязаявителей – инвалидов»;

дополнить пунктом 64-1 следующего содержания:

«64-1. Инвалидамв целях обеспечения доступности государственной услуги оказывается помощь впреодолении различных барьеров, мешающих в получении ими государственнойуслуги, наравне с другими лицами.

В случаях, еслиздание невозможно полностью приспособить с учетом потребностей заявителей -инвалидов, собственник этого объекта до его реконструкции или капитальногоремонта должен принимать согласованные с одним из общественных объединенийинвалидов, осуществляющих свою деятельность на территории соответствующегомуниципального образования Иркутской области, меры для обеспечения доступазаявителей - инвалидов к месту предоставления услуги либо, когда это возможно,обеспечить предоставление необходимых услуг по месту жительства заявителей -инвалидов или в дистанционном режиме.»;

пункт 65дополнить новым абзацем вторым следующего содержания:

«В помещениидолжно быть предусмотрено дублирование необходимой звуковой и зрительнойинформации, а также надписей, знаков и иной текстовой и графической информациизнаками, выполненными рельефно-точечным шрифтом Брайля.»;

пункт 99 послеслова «подписанного» дополнить словами «усиленной квалифицированной»;

пункт 174 послеслова «подписанного» дополнить словами «усиленной квалифицированной»;

в подпункте «г»пункта 203 слово «фармацевтическая» заменить словом «медицинская»;

4)приложения 1-5 к административномурегламенту изложить в новой редакции (прилагаются).

2. Настоящийуказ вступает в силу через десять календарных дней после дня его официальногоопубликования.

С.Г.Левченко

Приложение 1

к указу Губернатора Иркутской области

от 16 февраля 2016 года № 38-уг

«Приложение 1

к административному регламенту предоставления государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинской деятельности, предусматривающей оказание услуг по высокотехнологичной медицинской помощи) медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)»

Регистрационныйномер: ______________________ от ________________ 20____ г.

(заполняетсялицензирующим органом)

В министерство здравоохранения

Иркутской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НАМЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

(ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕММЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,

ПРЕДУСМАТРИВАЮЩЕЙОКАЗАНИЕ УСЛУГ ПО

ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ) МЕДИЦИНСКИХ

ОРГАНИЗАЦИЙ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ,

ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ОРГАНАМ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ

ВЛАСТИ)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица; данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3.

Фирменное наименование (в случае, если имеется) юридического лица

4.

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)

6.

Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса)

7.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя), с указанием почтового индекса

Выдан _________________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

Дата выдачи ___________________

Бланк: серия ______ № _________

Адрес _________________________

9.

Идентификационный номер налогоплательщика

10.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Код подразделения _____________ Адрес налоговой инспекции _____________________

11.

Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты документов:

1. Адрес: _____________________

1.1. Основание использования (договор аренды, оперативное управление, хозяйственное ведение, собственность - указать реквизиты документа)

12.

Контактный телефон, факс (с указанием кода населенного пункта)

13.

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности

Реквизиты документов:

(дата выдачи, №, указать разрешенные работы (услуги) по каждому адресу осуществления деятельности)

14.

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Адрес электронной почты:

15.

Форма получения лицензии

<*> На бумажном носителе лично.

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

--------------------------------

<*> Нужноеуказать.

_______________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постояннодействующего исполнительного органа юридического

лица, индивидуальногопредпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от

имени юридического лица илииндивидуального предпринимателя)

«_____» _______ 20___ г.

_____________________

(подпись) М.П.(при наличии)

Приложение 1

к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

Вминистерство здравоохранения

Иркутской области

ПЕРЕЧЕНЬ

ЗАЯВЛЯЕМЫХ РАБОТ (УСЛУГ)

ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯМЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

___________________________________________________________________________

Наименование юридического лица или Ф.И.О.индивидуального предпринимателя

По адресам мест осуществления медицинскойдеятельности:

1.____________________________________________________________________

(указывается адрес с указаниемпочтового индекса для каждого

территориально обособленногообъекта отдельно)

N п/п

Работы (услуги)

Примечание

2. ____________________________________________________________________

(указывается адрес с указаниемпочтового индекса для каждого

территориально обособленногообъекта отдельно)

N п/п

Работы (услуги)

Примечание

Руководительюридического лица

(индивидуальныйпредприниматель) __________________________________________

Ф.И.О., подпись

М.П. «____» ___________ 20__ г.

(при наличии)

Приложение 2

к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

СВЕДЕНИЯ

О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ МЕДИЦИНСКИХИЗДЕЛИЙ

(ОБОРУДОВАНИЯ, АППАРАТОВ, ПРИБОРОВ,ИНСТРУМЕНТОВ),

НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕННЫХ РАБОТ(УСЛУГ)

___________________________________________________________________________

(наименование и юридический адрес юридическоголица, Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, адрес места регистрации суказанием почтового индекса)

Адресместа осуществления медицинской деятельности:

___________________________________________________________________________

(с указаниемпочтового индекса)

N п/п

Работы (услуги)

Наименование медицинского изделия

Год постановки на учет (приобретения, аренды и т.д.)

Реквизиты регистрационного удостоверения

Номер регистрационного удостоверения

Дата регистрации медицинского изделия

Срок действия регистрационного удостоверения

1

2

3

4

5

6

7

____________________________________________ «__» __________ 20___ г.

(Подписьруководителя юридического

лица или индивидуального предпринимателя)

М.П.(при наличии)

Приложение 3

к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящимудостоверяется, что соискатель лицензии _________________________

___________________________________________________________________________

(наименование соискателялицензии)

представилв лицензирующий орган __________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующиедокументы для предоставления лицензии на осуществление

медицинскойдеятельности (за исключением медицинской деятельности,

предусматривающейоказание услуг по высокотехнологичной медицинской помощи)

медицинскихорганизаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных

федеральныморганам исполнительной власти):

N п/п

Наименование документа

Количество листов

1.

Заявление <*>

2.

Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке (либо сведения о том, что юридическое лицо действует на основании типового устава, утвержденного уполномоченным государственным органом) <*>

3.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (договоры аренды, субаренды, безвозмездного пользования с приложением актов приема-передачи) <*>

4.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>

5.

Копии документов, подтверждающих наличие:

у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - по образовательным программам высшего образования в сфере здравоохранения и (или) образовательным программам среднего профессионального образования в сфере здравоохранения, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также профессионального обучения и сертификата специалиста по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье»;

у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - по образовательным программам высшего образования в сфере здравоохранения и (или) образовательным программам среднего профессионального образования в сфере здравоохранения (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием);

у индивидуального предпринимателя - по образовательным программам высшего образования в сфере здравоохранения и (или) образовательным программам среднего профессионального образования в сфере здравоохранения, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования, профессионального обучения и (или) дополнительного образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности <*>

6.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, по образовательным программам высшего образования в сфере здравоохранения и (или) образовательным программам среднего профессионального образования в сфере здравоохранения или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*>

7.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимого профессионального образования и (или) профессионального обучения, либо наличие договоров с организациями, имеющими лицензию на осуществление соответствующей деятельности <*>

8.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии<**>

9.

Доверенность <*>

--------------------------------

<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить в

обязательном порядке.

<**> Документы, которые соискательлицензии вправе предоставить.

Документы сдал: Документы принял:

(соискатель лицензии/представитель (должностное лицо

соискателя лицензии) лицензирующегооргана)

___________________________________ ______________________________

(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)

___________________________________ «____» _______________ 20__ г.

(реквизиты доверенности)

М.П. (при наличии) М.П.».

Приложение 2

к указу Губернатора Иркутской области

от 16 февраля 2016 года № 38-уг

«Приложение 2

к административному регламенту предоставления государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинской деятельности, предусматривающей оказание услуг по высокотехнологичной медицинской помощи) медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)»

Регистрационныйномер: __________________________ от _____________

(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения

Иркутской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИДОКУМЕНТА,

ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ

НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙДЕЯТЕЛЬНОСТИ

N _______________, ВЫДАННОЙ______________________

__________________________________________________

(наименование лицензирующегооргана)

НА СРОК С _______________ ПО__________________

В связи с:

___ <*> реорганизацией юридическоголица в форме преобразования;

___ <*> реорганизацией юридическоголица в форме слияния;

___ <*> изменением наименования юридического лица илиимени, фамилии и

(вслучае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

___ <*> изменением места нахожденияюридического лица;

___ <*> изменением места жительства или реквизитов документа,

удостоверяющеголичность индивидуального предпринимателя;

___ <*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом или

индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при

фактическине измененном месте осуществления деятельности;

___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

деятельностиюридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;

___ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющихлицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии;

___ <*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых

услуг,составляющих лицензируемый вид деятельности;

___ <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким

адресаммест осуществления деятельности, указанным в лицензии.

--------------------------------

<*> Нужное подчеркнуть.

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Новые сведения о лицензиате или правопреемнике

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование (в случае, если имеется)

4

Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5

Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов с указанием почтового индекса)

1. Адрес: _________

1.1. Основание использования (договор аренды, договор субаренды, договор безвозмездного пользования (с актами приема-передачи), оперативное управление, собственность - указать реквизиты документа)

__________________

1.1. Основание использования (договор аренды, договор субаренды, договор безвозмездного пользования (с актами приема-передачи), оперативное управление, собственность - указать реквизиты документа)

_______________

6

Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)

7

Основной государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия №

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия №

9

Идентификационный номер налогоплательщика

10

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения

Адрес налоговой инспекции

11

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан:

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

№

Выдан:

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

№

12

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан:

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия №

13

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности (дата выдачи, N, указать разрешенные работы (услуги) по каждому адресу осуществления деятельности) <*>

14

Контактный телефон/факс лицензиата

Тел: (с указанием кода города)

15

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

Форма получения лицензии

<*> На бумажном носителе лично.

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

<*>заполняется в случае переоформления лицензии в связи с:

изменением адресов местосуществления лицензируемого вида деятельности

юридическим лицом или индивидуальнымпредпринимателем;

изменением перечня выполняемыхработ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности, ранее неуказанных в лицензии.

влице ___________________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридическоголица или фамилия, имя и (в

случае, если имеется) отчествоиндивидуального предпринимателя)

действующегона основании ________________________________________________,

(документ,подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на

медицинскуюдеятельность.

Достоверность представленных документовподтверждаю.

Руководитель организации-заявителя

(индивидуальныйпредприниматель)

________________________________

(Ф.И.О., подпись)

М.П. «__»_______________ 20__ г.

(при наличии)

Приложение 1

к заявлению о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

В министерство здравоохранения

Иркутской области

ПЕРЕЧЕНЬ

ЗАЯВЛЯЕМЫХ РАБОТ (УСЛУГ)

ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙДЕЯТЕЛЬНОСТИ

___________________________________________________________________________

Наименование юридического лица или Ф.И.О.индивидуального предпринимателя

По адресам мест осуществления медицинскойдеятельности: _______________

1.____________________________________________________________________

(указывается адрес с указаниемпочтового индекса для каждого

территориальнообособленного объекта отдельно)

N п/п

Работы (услуги)

Примечание

2.____________________________________________________________________

(указывается адрес суказанием почтового индекса для каждого

территориальнообособленного объекта отдельно)

N п/п

Работы (услуги)

Примечание

Руководительучреждения _________________________________

(индивидуальныйпредприниматель) Ф.И.О,подпись

М.П. «__»_____________ 20___ г.

(приналичии)

Приложение 2

к заявлению о переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

СВЕДЕНИЯ

О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИМЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ

(ОБОРУДОВАНИЯ, АППАРАТОВ, ПРИБОРОВ,ИНСТРУМЕНТОВ),

НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕННЫХРАБОТ (УСЛУГ)

___________________________________________________________________________

(наименование и юридический адресюридического лица, Ф.И.О индивидуального

предпринимателя, адрес местарегистрации с указанием почтового индекса)

Адрес места осуществления медицинскойдеятельности:

___________________________________________________________________________

(с указаниемпочтового индекса)

N п/п

Работы (услуги)

Наименование медицинского изделия

Год постановки на учет (приобретения, аренды и т.д.)

Реквизиты регистрационного удостоверения

Номер регистрационного удостоверения

Дата регистрации медицинского изделия

Срок действия регистрационного удостоверения

1

2

3

4

5

6

7

____________________________________________ «__» __________ 20___ г.

(Печатьи подпись руководителя юридического

лица или индивидуального предпринимателя)

М.П.(при наличии)

Приложение 3

к заявлению о переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что_________________________________________

Наименование юридического лица

___________________________________________________________________________

фамилия, имя и (в случае, если имеется)отчество индивидуального предпринимателя

влице представителя лицензиата ___________________________________________

___________________________________________________________________________

представил,а лицензирующий орган _________________________________________

___________________________________________________________________________

наименование лицензирующегооргана

принялот лицензиата «____» __________ 200___ г.

нижеследующие документы для переоформления документа, подтверждающего

наличиелицензии

(нужное подчеркнуть)

I. В связи с:

___<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

___<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;

___ <*> изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в

случае,если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

___<*> изменением места нахождения юридического лица;

___ <*> изменением места жительства или реквизитов документа,

удостоверяющеголичность индивидуального предпринимателя;

___ <*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом или

индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при

фактическине измененном месте осуществления деятельности;

___ <*> прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих

лицензируемыйвид деятельности, указанных в лицензии;

___ <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам

местосуществления деятельности, указанным в лицензии.

N п/п

Наименование документа

Количество листов

1.

Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность <*>

2.

Оригинал действующей лицензии <*>

3.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии <**>

4.

Доверенность на лицо, представляющее документы <*>

--------------------------------

<*> Документы, которые лицензиат должен представить в обязательном

порядке.

<**> Документы, которые лицензиатвправе предоставить.

II. В. связи с:

___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

деятельностиюридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;

___ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющихлицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии.

N п/п

Наименование документа

Количество листов

1.

Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность <*>

2.

Оригинал действующей лицензии <*>

3.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии<**>

4.

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности, соответствующих установленным требованиям <*>

5.

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности <*>

6.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского профессионального обучения и дополнительного медицинского образования или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*>

7.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимого профессионального образования и (или) профессионального обучения, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности <*>

8.

Доверенность на лицо, представляющее документы<*>

--------------------------------

<*> Документы, которые лицензиат должен представить в обязательномпорядке.

<**> Документы, которые лицензиатвправе представить.

Документы сдал: Документы принял:

(лицензиат/представительлицензиата) (должностное лицо

лицензирующего органа)

___________________________________ ________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность,подпись)

___________________________________ «____» __________________ 20__ г.

(реквизиты доверенности)

М.П. (при наличии) М.П.».

Приложение 3

к указу Губернатора Иркутской области

от 16 февраля 2016 года № 38-уг

«Приложение 3

к административному регламенту предоставления государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинской деятельности, предусматривающей оказание услуг по высокотехнологичной медицинской помощи) медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)»

Регистрационныйномер:

________________________________ от ____________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения

Иркутской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕКРАЩЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Регистрационный № ________________________ лицензии от «______»

_____________20___ г., предоставленной ______________________________

(наименование лицензирующего органа)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица

5.

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя). Основной государственный регистрационный номер (для юридического лица)

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан _______________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия ___________ № ____________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан _______________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия ___________ № ____________

9.

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие медицинскую деятельность

10

Данные документа, подтверждающего факт прекращения лицензируемой деятельности, с указанием даты фактического прекращения

11.

Номер телефона, (в случае, если имеется), адрес электронной почты

12.

Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа

<*> На бумажном носителе лично.

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

--------------------------------

<*> Нужноеуказать.

_________________________________________________________________,

Ф.И.О. руководителя постоянно действующегоисполнительного органа

юридического лица или иного лица, имеющегоправо действовать от имени

этого юридического лица,индивидуального предпринимателя

"__"______________ 20____ г. _____________________

(Подпись)

М.П.(приналичии)

_________________________________________________________________

Лицензиат, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность,

обязан представить или направить в лицензирующийорган заказным почтовым

отправлением с уведомлением о вручении заявление опрекращении медицинской

деятельностине позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического

прекращениялицензируемого вида деятельности (часть 14 статьи 18 Федерального

закона от 4мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензированииотдельных видов

деятельности»).».

Приложение 4

к указу Губернатора Иркутской области

от 16 февраля 2016 года № 38-уг

«Приложение 4

к административному регламенту предоставления государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинской деятельности, предусматривающей оказание услуг по высокотехнологичной медицинской помощи) медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)»

В министерство здравоохранения

Иркутской области

_______________________________________

(полное наименование заявителя)

Исх.№ ________________

от«__» _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

ОПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА/КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ

МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

____________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица/Ф.И.О.индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица/местожительства индивидуального

предпринимателя)

____________________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записио создании юридического лица/

основнойгосударственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________________________

(идентификационный номерналогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии наосуществление медицинской

деятельности,выданной

__________________________________________________________________,

(наименование лицензирующегооргана)

от_______________________ № ______________________________________.

Руководитель юридическоголица/индивидуальный предприниматель

______________ _______________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.(при наличии)

<*> Завыдачу дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствиисо ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собраниезаконодательства Российской Федерации, 2000, № 32, ст. 3340; 2009, № 52 (часть1), ст. 6450).».

Приложение 5

к указу Губернатора Иркутской области

от 16 февраля 2016 года № 38-уг

«Приложение 5

к административному регламенту предоставления государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинской деятельности, предусматривающей оказание услуг по высокотехнологичной медицинской помощи) медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)»

БЛОК-СХЕМА

АДМИНИСТРАТИВНЫХ ПРОЦЕДУР ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ

ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

___________________________________________________________________

См.«Прикрепленные файлы»