Постановление Правительства Иркутской области от 28.02.2011 № 52-пп
О Положении о порядке и условиях предоставления санаторно-курортного лечения работающим гражданам Российской Федерации, не являющимся инвалидами, в Иркутской области
ПРАВИТЕЛЬСТВО ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ П О С Т А Н О В Л Е Н И Е28 февраля 2011 года Иркутск 52-пп О Положении о порядке и условиях предоставления санаторно-курортного лечения работающим гражданам Российской Федерации, не являющимся инвалидами, в Иркутской области (В редакции Постановления Правительства Иркутской области от 16.01.2012 г. N 5-пп) В соответствии с частью 3 статьи 10 Закона Иркутской области от 17 декабря 2008 года № 106-оз «О социальной поддержке отдельных групп населения в оказании медико-социальной помощи в Иркутской области», руководствуясь статьей 67 Устава Иркутской области, Правительство Иркутской области ПОСТАНОВЛЯЕТ: 1. Утвердить прилагаемое Положение о порядке и условиях предоставления санаторно-курортного лечения работающим гражданам Российской Федерации, не являющимся инвалидами, в Иркутской области, 2. Настоящее постановление вступает в силу через десять дней после его официального опубликования.ГубернаторИркутской области Д.Ф. Мезенцев УТВЕРЖДЕНО постановлением Правительства Иркутской области от 28 февраля 2011 года № 52-пп Положение о порядке и условиях предоставления санаторно-курортного лечения работающим гражданам Российской Федерации, не являющимся инвалидами, в Иркутской области Глава 1. Общие положения 1. Настоящее Положение определяет порядок и условия предоставления санаторно-курортного лечения работающим гражданам Российской Федерации, не являющимся инвалидами, проживающим в Иркутской области (далее - граждане). 2. Предоставление санаторно-курортного лечения гражданам осуществляется за счет средств областного бюджета в виде бюджетных ассигнований на социальное обеспечение населения путем приобретения услуг санаторно-курортного лечения в пользу граждан для обеспечения их нужд в целях реализации мер социальной поддержки населения. 3. Уполномоченным исполнительным органом государственной власти Иркутской области по организации и контролю предоставления гражданам санаторно-курортного лечения в соответствии с настоящим Положением является министерство здравоохранения Иркутской области (далее - министерство). 4. Санаторно-курортное лечение осуществляется санаторно-курортными организациями, расположенными на территории Иркутской области, отобранными министерством в соответствии с законодательством Российской Федерации о размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных или муниципальных нужд, с которыми в установленном порядке министерством заключен государственный контракт на оказание услуг по санаторно-курортному лечению граждан. 5. Длительность санаторно-курортного лечения определяется исходя из медицинских показаний, но не может превышать 21 день. 5-1. В перечень медицинских организаций, обеспечивающихнаправление граждан на санаторно-курортное лечение, включаютсямедицинские организации, имеющие лицензию на оказание медицинскихуслуг в условиях стационара по кардиологии, неврологии,кардиохирургии, терапии. Указанный перечень утверждается приказомминистерства. (Дополнен - Постановление Правительства Иркутскойобласти от 16.01.2012 г. N 5-пп) Глава 2. Условия предоставления санаторно-курортного лечения гражданам 6. Предоставление санаторно-курортного лечения (далее - долечивание) осуществляется гражданам, перенесшим острый инфаркт миокарда, операции на сердце и магистральных сосудах, пролеченным после нестабильной стенокардии, острого нарушения мозгового кровообращения, непосредственно после стационарного лечения, при одновременном наличии следующих условий: а) медицинские показания к санаторно-курортному лечению, доступному на территории Иркутской области, и отсутствие противопоказаний для его осуществления в соответствии с приложениями 1 - 4 к настоящему Положению; б) отсутствие у гражданина права на санаторно-курортное лечение, предоставляемого в качестве иной меры социальной поддержки за счет средств федерального, областного или местного бюджетов, в том числе права на прохождение медицинской реабилитации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 года № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний». 6-1. Министерство перераспределяет направления насанаторно-курортное лечение между медицинскими организациями приналичии соответствующей заявки медицинской организации, в порядке,установленном правовым актом министерства. (Дополнен -Постановление Правительства Иркутской области от 16.01.2012 г. N5-пп) Глава 3. Порядок долечивания граждан 7. Долечивание граждан осуществляется на основании письменного заявления гражданина лечащему врачу, по форме согласно приложению 5 к настоящему Положению, с приложением следующих документов: а) паспорта или иного документа, удостоверяющего личность гражданина (далее - документ, удостоверяющий личность); б) справки с места работы гражданина, подтверждающей, что он является работником данной организации (для индивидуального предпринимателя - копии свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя, заверенной нотариусом или должностным лицом, уполномоченным в соответствии с действующим законодательством на совершение нотариальных действий). Документ, удостоверяющий личность, представляется с копией. Копия документа, удостоверяющего личность, заверяется лечащим врачом при его сверке с подлинником, после чего подлинник документа возвращается гражданину. 8. Лечащий врач рассматривает заявление гражданина в течение суток с момента подачи заявления, за которые лечащий врач определяет наличие медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения в соответствии с приложениями 1 - 4 к настоящему Положению, вносит соответствующие записи в историю болезни гражданина, осуществляет формирование необходимого пакета документов для рассмотрения врачебной комиссией медицинской организации и направляет заявление и необходимый пакет документов во врачебную комиссию медицинской организации. 9. Врачебная комиссия медицинской организации в рамках осуществления медицинского отбора граждан, направляемых на долечивание непосредственно после стационарного лечения, в соответствии с законодательством, в течение 3 дней со дня поступления заявления и необходимого пакета документов принимает решение о направлении гражданина на долечивание или об отказе в таком направлении. 10. Основаниями отказа являются следующие обстоятельства: а) несоблюдение условий, указанных в пунктах 1, 6 настоящего Положения; б) непредставление документов, предусмотренных пунктом 7 настоящего Положения, либо представление недостоверных сведений. 11. Уведомление гражданина о направлении на долечивание или оботказе в таком направлении с указанием причины отказа доводится досведения гражданина лечащим врачом (Дополнен - ПостановлениеПравительства Иркутской области от 16.01.2012 г. N 5-пп) вписьменной форме не позднее, чем через 2 дня со дня принятияврачебной комиссией медицинской организации соответствующегорешения. Указанное уведомление должно содержать наименование санаторно-курортной организации, в которую гражданин направляется для долечивания, а также дату начала и окончания санаторно-курортного лечения. 12. Гражданину при выписке из медицинской организации лечащим врачом предоставляется направление на долечивание по форме согласно приложению 6 к настоящему Положению. 13. Долечивание граждан осуществляется на основании направления, указанного в пункте 12 настоящего Положения, и иных документов, необходимых для прохождения санаторно-курортного лечения в соответствии с законодательством.Министр здравоохраненияИркутской области Г.М. Гайдаров Приложение 1 к Положению о порядке и условиях предоставления санаторно-курортного лечения работающим гражданам Российской Федерации, не являющимся инвалидами, в Иркутской области Перечень медицинских показаний и противопоказаний к санаторно-курортному лечению, доступному на территории Иркутской области, после острого инфаркта миокарда 1. Медицинские показания: а) острый инфаркт миокарда (первичный или повторный крупноочаговый (в том числе трансмуральный) и мелкоочаговый инфаркт миокарда в стадии выздоровления, при любых осложнениях в остром периоде, но при удовлетворительном состоянии гражданина ко дню направления на санаторно-курортное лечение, со стабилизировавшимися изменениями ЭКГ или при наличии динамики, отражающей формирование постинфарктного рубца); б) неосложненный мелкоочаговый инфаркт миокарда, протекающийбез выраженной коронарной недостаточности, и неосложненный нижнийинфаркт миокарда не ранее 10 суток от начала заболевания;неосложненный передний инфаркт миокарда - не ранее 13 суток смомента развития инфаркта; (В редакции Постановления ПравительстваИркутской области от 16.01.2012 г. N 5-пп) в) (Исключен - Постановление Правительства Иркутской области от16.01.2012 г. N 5-пп) г) способность к самообслуживанию, достижение уровня физической активности, позволяющего совершать дозированную ходьбу до 1500 м в 2 - 3 приема, подниматься по лестнице на 1 - 2 марша без существенных неприятных ощущений. 2. Допускается наличие следующих осложнений и сопутствующих заболеваний к моменту направления гражданина на санаторно-курортное лечение: а) недостаточность кровообращения не выше II А стадии; б) нормо- или тахиаритмическая форма постоянной мерцательной аритмии; в) единичная или частая, но не политопная и не групповая экстрасистолия; г) атрио-вентрикулярная блокада не выше I стадии; д) аневризма сердца без признаков недостаточности кровообращения или при ее наличии не выше I стадии; е) артериальная гипертония I и II степени; ж) сахарный диабет компенсированный или субкомпенсированный. 3. Медицинские противопоказания: а) недостаточность кровообращения выше II А стадии; б) стенокардия III - IV функциональных классов; в) тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, возникающие дважды и чаще в месяц, пароксизмальная тахикардия с частотой приступов более 2 раз в месяц, политопная и групповая экстрасистолия, атрио-вентрикулярная блокада II - III степени, полная блокада сердца); г) незаконченное рецидивирующее течение инфаркта миокарда; д) артериальная гипертония с нарушением азотовыделительной функции почек; симптоматическая гипертония с нарушением азотовыделительной функции почек; кризовое течение гипертонической болезни; е) хроническая аневризма сердца с явлениями недостаточности кровообращения выше I стадии; ж) аневризма аорты с недостаточностью кровообращения выше I стадии; з) рецидивирующие тромбоэмболические осложнения; и) нарушение мозгового кровообращения в острой или подострой стадии; к) сахарный диабет декомпенсированный и тяжелого течения; л) общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории (острые инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная или печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации, или требующие хирургической помощи). Приложение 2 к Положению о порядке и условиях предоставления санаторно-курортного лечения работающим гражданам Российской Федерации, не являющимся инвалидами, в Иркутской области Перечень медицинских показаний и противопоказаний к санаторно-курортному лечению, доступному на территории Иркутской области, после операции на сердце и магистральных сосудах 1. Медицинские показания: а) операция на сердце и магистральных сосудах: аортокоронарное, маммарокоронарное шунтирование; стентирование коронарных артерий; аневризмэктомия; ангиопластика; протезирование клапанов сердца; протезирование восходящего и нисходящего отделов аорты; хирургическое лечение кардиомиопатий; хирургическое лечение нарушений ритма сердца; операции на магистральных артериях, при нарушении мозгового кровообращения; пластические операции при венозной патологии. чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ); (Дополнен -Постановление Правительства Иркутской области от 16.01.2012 г. N5-пп) Гражданин направляется на санаторно-курортное лечение не ранее чем через 3 - 14 суток (в зависимости от вида операции) после операции; б) удовлетворительное состояние гражданина, отсутствие послеоперационных осложнений и необходимости в перевязках, способность гражданина к самообслуживанию, при физической активности, позволяющей совершать дозированную ходьбу не менее 1500 м в 3 приема при темпе 60 - 70 шагов в минуту и подъем по лестнице на один этаж. Уровень физической активности гражданина устанавливается в хирургическом стационаре медицинской организации по разработанным критериям и должен соответствовать I, II, III функциональным классам. 2. Допускается наличие следующих осложнений и сопутствующих заболеваний к моменту направления гражданина на санаторно-курортное лечение: а) недостаточность кровообращения не выше II А стадии; б) нормо- или тахиаритмическая форма постоянной мерцательной аритмии; в) единичная экстрасистолия; г) атрио-вентрикулярная блокада не выше 1 степени; д) артериальная гипертензия не выше II степени; е) сахарный диабет II типа (инсулинонезависимый) в стадии компенсации. 3. Медицинские противопоказания: а) состояние, приравниваемое к IV функциональному классу (стенокардия покоя и малых физических нагрузок); б) недостаточность кровообращения выше II А стадии; в) тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, возникающие дважды и чаще в месяц, пароксизмальная тахикардия с частотой приступов более 2 раз в месяц, политопная или групповая экстрасистолия, атриовентикулярная блокада II - III степени, полная блокада сердца); г) артериальная гипертония III степени, симптоматическая гипертония со злокачественным течением; д) аневризма аорты; е) рецидивирующие тромбоэмболические осложнения; ж) нарушение мозгового кровообращения в острой или подострой стадии; з) сахарный диабет I типа, II типа в стадии субкомпенсации и декомпенсации периферического кровообращения; и) тромбоз шунта, клинически проявляющийся острым инфарктом миокарда, сложными нарушениями ритма, острой сердечной недостаточностью; к) острая сердечная недостаточность; л) кровотечения желудочные, кишечные; м) медиастинит, перикардит; н) общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории (инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная или печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации, или требующие хирургической помощи). Приложение 3 к Положению о порядке и условиях предоставления санаторно-курортного лечения работающим гражданам Российской Федерации, не являющимся инвалидами, в Иркутской области Перечень медицинских показаний и противопоказаний к санаторно-курортному лечению, доступному на территории Иркутской области, после нестабильной стенокардии 1. Медицинские показания: а) нестабильная стенокардия, стабилизированная на уровне невыше II функционального класса, не ранее чем через 7 сутокпребывания на стационарном лечении; (В редакции ПостановленияПравительства Иркутской области от 16.01.2012 г. N 5-пп) б) чрезкожные коронарные вмешательства (ЧКВ), стентирование коронарных артерий; в) способность гражданина к самообслуживанию, достижение уровня физической активности, позволяющего совершать дозированную ходьбу до 1500 м в 2 - 3 приема, подниматься по лестнице на 1 - 2 марша без существенных неприятных ощущений. 2. Допускается наличие следующих осложнений и сопутствующих заболеваний к моменту направления гражданина на санаторно-курортное лечение: а) недостаточность кровообращения не выше II А стадии; б) постоянная пароксизмальная форма мерцательной аритмии; в) единичная или частая, но не политопная и не групповая, экстрасистолия; г) атриовентрикулярная блокада не выше I степени; д) аневризма сердца без признаков недостаточности кровообращения или при ее наличии не выше II А стадии; е) артериальная гипертония не выше II степени; ж) сахарный диабет II типа компенсированный или субкомпенсированный. 3. Медицинские противопоказания: а) недостаточность кровообращения выше II А стадии; б) стенокардия напряжения выше II функционального класса; в) тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, протекающие с симптомами острой сердечной недостаточности, возникающие два раза в месяц и чаще, политопная и групповая желудочковая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада II - III степени); г) злокачественная гипертония; д) рецидивирующие тромбоэмболические осложнения; е) нарушение мозгового кровообращения в острой или подострой стадии; ж) сахарный диабет тяжелого течения; з) общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории (острые инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная и печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации, или требующие хирургической помощи). Приложение 4 к Положению о порядке и условиях предоставления санаторно-курортного лечения работающим гражданам Российской Федерации, не являющимся инвалидами, в Иркутской области Перечень медицинских показаний и противопоказаний к санаторно-курортному лечению, доступному на территории Иркутской области, после острого нарушения мозгового кровообращения 1. Медицинские показания: а) первичное или повторное острое нарушение мозгового кровообращения (далее - ОНМК): ОНМК ишемического характера (инфаркт мозга), в том числе «малые» инсульты; ОНМК геморрагического характера (субарахноидальное или паренхиматозное кровоизлияние), подтвержденное компьютерной томографией или люмбальной пункцией; транзиторная (преходящая) ишемическая атака; ОНМК (декомпенсация кровообращения) при стенозах и окклюзии прецеребральных и церебральных артерий без инфаркта мозга, в том числе после реконструктивных операций на сосудах головного мозга; ОНМК после операций по поводу инсульта и аневризм артерий головного мозга; ОНМК вследствие вертеброгенного синдрома позвоночной артерии при дорсопатии шейного отдела позвоночника, в том числе после операций по этому поводу на позвоночнике; острое нарушение кровообращения спинного мозга (миелопатия) вследствие вертеброгенных компрессий спинальной или радикулярных артерий, в том числе после операций по этому поводу на позвоночнике; б) общее удовлетворительное состояние гражданина, стабилизация показателей центральной и церебральной гемодинамики, отсутствие нарушений сознания, общемозговых и менингеальных симптомов, сохраняющаяся (за исключением транзиторных ишемических атак и «малых» инсультов) очаговая неврологическая симптоматика (двигательные, координаторные, речевые, чувствительные и другие нарушения) при возможности самостоятельной ходьбы и речевого контакта; в) способность гражданина к самостоятельному передвижению, самообслуживанию, с уровнем физических, умственных и психических способностей, соответствующим положительным прогнозам восстановления трудоспособности. 2. Сроки направления гражданина на санаторно-курортное лечениезависят от клинической формы ОНМК и определяются индивидуально. Рекомендуемые сроки направления при: а) транзиторной ишемической атаке и «малом» инсульте - не ранее7 суток пребывания на стационарном лечении; б) инфаркте мозга - не ранее 21 дня пребывания на стационарномлечении; в) субарахноидальном, паренхиматозном кровоизлиянии - не ранее21 дня пребывания на стационарном лечении. (В редакцииПостановления Правительства Иркутской области от 16.01.2012 г. N5-пп) 3. Допускается наличие следующих осложнений и сопутствующих заболеваний к моменту направления гражданина на санаторно-курортное лечение: а) мягкая внутричерепная гипертензия без признаков отека мозга и поддающаяся медикаментозному лечению; б) редкие (1-2 раза в год) эпилептиформные приступы в анамнезе, в том числе при развитии ОНМК; в) удаленная или клипированная (полностью выключенная из кровотока) аневризма или мальформация сосудов головного мозга; г) недостаточность кровообращения не выше II А стадии; д) нормо- или тахиаритмические формы постоянной мерцательной аритмии; е) единичные или частые, но не групповые и не политопные, экстрасистолии; ж) атриовентрикулярная блокада не выше I степени; з) аневризма сердца без признаков недостаточности кровообращения или при ее наличии не выше I стадии; и) артериальная гипертензия без признаков нарушения азотовыделительной функции почек; к) сахарный диабет компенсированный или субкомпенсированный; л) доброкачественная гиперплазия предстательной железы I стадии; м) бессимптомная миома, не требующая хирургического лечения (соответствующая по размеру не более чем 8-недельной беременности). 4. Медицинские противопоказания: а) наличие выраженных двигательных, психических или речевых расстройств, препятствующих самостоятельному передвижению или речевому контакту, трофических и тазовых нарушений; б) болезни нервной системы любой этиологии в остром периоде заболевания; в) эпилепсия с частотой припадков чаще 2 раз в год; г) хроническая ишемия мозга (дисциркуляторная энцефалопатия) с выраженным психоорганическим синдромом или деменцией; д) выраженные ипохондрические, депрессивные или обссесивно-компульсивные нарушения; е) не выключенная из кровотока, верифицированная ангиографией аневризма или мальформация сосудов головного мозга; ж) артериальная гипертензия с кризовым течением, выраженными колебаниями артериального давления, недостаточно корригируемыми медикаментозной терапией, или со стабильным течением с показателями на фоне гипотензивной терапии систолического давления выше 180 мм рт.ст.; з) недостаточность кровообращения выше II А стадии; и) хроническая коронарная недостаточность выше II степени с трансмуральным инфарктом или повторными инфарктами миокарда в анамнезе; к) нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, пароксизмальная тахикардия, политопная и групповая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада II - III степени, полная блокада сердца); л) аневризма сердца с явлениями недостаточности кровообращения выше I стадии; м) аневризма аорты с недостаточностью кровообращения выше I стадии; н) тромбоэмболия ветвей легочной артерии и тромбоэмболические нарушения других внутренних органов в анамнезе; о) сахарный диабет тяжелого течения или в стадии декомпенсации; п) общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории (острые инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная и печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации, или требующие хирургической помощи). Приложение 5 к Положению о порядке и условиях предоставления санаторно-курортного лечения работающим гражданам Российской Федерации, не являющимся инвалидами, в Иркутской области В ___________________________________ _____________________________________ наименование медицинской организации, ФИО лечащего врача от _________________________________, фамилия, имя, отчество _____________________________________ адрес места жительства (регистрации) ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу предоставить мне санаторно-курортное лечение в качестве меры социальной поддержки, установленной частью 3 статьи 10 Закона Иркутской области от 17 декабря 2008 года № 106-оз «О социальной поддержке отдельных групп населения в оказании медико-социальной помощи в Иркутской области». Инвалидом не являюсь, работаю в __________________________________________________________________________________________________ наименование организации На обработку и использование моих персональных данных в соответствии с законодательством согласен (согласна). Приложения: 1) копия паспорта или другого документа, удостоверяющего личность*; 2) справка справки с места работы (копия свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя). ___________________ __________________________ число, месяц, год личная подпись заявителя------------------------------------------------------------------- *Копия паспорта гражданина или другого документа, удостоверяющего личность, сверена с оригиналом, ему соответствует. ___________________ ___________________ ______________________(подпись лечащего (число, месяц, год) (фамилия, имя, врача) отчество) Приложение 6 к Положению о порядке и условиях предоставления санаторно-курортного лечения работающим гражданам Российской Федерации, не являющимся инвалидами, в Иркутской области НАПРАВЛЕНИЕ №________ на санаторно-курортное лечение (долечивание)от «____» ______________ 20___г.Гр. _______________________________________________________________ (Ф.И.О.)Дата ______ Месяц ____________ Год рождения _________ Пол __ м/ж __Рабочий, домашний телефон _________________________________________Регистрация по месту жительства ______________________________________________________________________________________________________Страховой полис серия _____________ № ___________________Место работы ____________________________________________Должность __________________________________________________________________________________________________________________Наименование направившей медицинской организации (далее - МО)___________________________________________________________________ Наименование санаторно-курортной организации ___________________________________________________________________Вид санаторно-курортного лечения (долечивания):(нужное подчеркнуть)после острого инфаркта миокарда;после острого нарушения мозгового кровообращения;после операций на сердце и магистральных сосудах;после пролеченной нестабильной стенокардии.Диагноз направившей МО:(диагноз, код диагноза в соответствии с МКБ-10*)Основной _____________________________________________________________________________________________________/______________________/------------------------------------------------------------------- *Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотраСопутствующий _______________________________________________________________________________________________/_______________________/Выписка из истории болезни:(данные анамнеза, клиники, обследования и проведенного лечения) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Врач ______________________________________________________________ Ф.И.О. подписьтелефон _____________________ «_____»____________200__г.Руководитель МО ___________________________________________________ Ф.И.О. ПодписьМесто печати Согласие пациента на передачу сведений электронной почтой для осуществления даты начала санаторно-курортного лечения: _________________________ ___________________ Ф.И.О. подписьОТРЫВНОЙ ТАЛОН-------------------------------------------------------------------Заполняется работником санаторно-курортной организацииФ.И.О._____________________________________________________________Дата поступления___________________________________Дата выписки ___________________________________Наименование отделения ____________________________Диагноз __________________________________________________________Руководитель _________________ Подпись Место печати