Приложение к Приказу от 15.09.2006 г № 929
Утверждаю: Утверждаю:
Руководитель Руководитель
ТФОМС ______________ территориального
органа Управления
"__" ________ 200__ г. здравоохранением
_________________
"___" ______ 200__ г.
Согласовано: Согласовано: Согласовано:
Руководитель Руководитель Руководитель
территориального Комитета по фармацевтической
органа фармацевтической организации
Росздравнадзора деятельности
____________________ ___________________ _______________
"____" ______ 200__ г. "__" ______ 200__ г. "__" _______ 200__ г.
СВОДНАЯ ЗАЯВКА НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
ДЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
ГРАЖДАН ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ
__________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
на ____________________________________ 200__ года| Код ФТГ | Наименование лекарственных средств | Остаток лекарственных средств в субъекте Российской Федерации (аптека, ФО II) | Потребность в лекарственных средствах на указанный период | ||||||
| МНН | Номенклатурный код ЛС | Торговое наименование ЛС | Действующий номенклатурный код ЛС | Количество (шт.) | Сумма гр. 6 x гр. 9 (руб.) | Количество (шт.) | Предельная цена | Сумма гр. 8 x гр. 9 (руб.) | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| (ФТГ) Фармакотерапевтическая группа | |||||||||
| (ТН1) | |||||||||
| (ТН2) | |||||||||
| ... | |||||||||
| (МНН) (Сумма) | |||||||||
| ... | |||||||||
| ИТОГО по ФТГ (Сумма) | |||||||||
| Лекарственные средства, вновь включенные в Перечень ЛС в текущем периоде | |||||||||
| (ФТГ) Фармакотерапевтическая группа | |||||||||
| (ТН1) | |||||||||
| (ТН2) | |||||||||
| ... | |||||||||
| (МНН) (Сумма) | |||||||||
| ... | |||||||||
| ИТОГО по ФТГ (Сумма) | |||||||||
| Итоговая сумма | XXX руб. | XXX руб. |
--------------------------------
<*> Номенклатурный код ЛС Росздравнадзора.
<**> Предельная цена возмещения (зарегистрированная цена + торговая надбавка + НДС).