Приложение к Приказу от 15.09.2006 г № 929

Потребность в лекарственных средствах для дополнительного лекарственного обеспечения

Муниципальный орган управления здравоохранением ______________
ЛПУ (код) ____________________________________________________
Врач Ф.И.О. __________________________________________________

N п/п	N Фармакотерапевтической группы	Наименование препарата	Потребность в ЛС на указанный период	Примечания
		Номенклатурный код ЛС	МНН	ТН	Разбивка по месяцам	Итого
					январь	февраль	март	апрель	май	июнь	июль	август	сентябрь	октябрь	ноябрь	декабрь
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19

Подпись врача,
составившего заявку ________________________ (расшифровка подписи)
Подпись главного
врача ЛПУ __________________________________ (расшифровка подписи)
--------------------------------

<*> Торговое - указывается торговое наименование необходимого лекарственного средства (справочное), используемого для изучения потребности в среднесрочной перспективе.
<**> Примечания - указывается специфическая информация по конкретному наименованию лекарственного средства.