Приложение к Приказу от 10.08.2006 г № 829 Положение
УТВЕРЖДАЮ:
Главный врач __________/_________/
"___" _______________ 200___ г.
Заведующий отделением
анестезиологии-реанимации
(реанимации и интенсивной терапии)
__________________________________
"___" __________________ 200__ г.
ПРОТОКОЛ
УСТАНОВЛЕНИЯ СМЕРТИ МОЗГА
Фамилия ______________ Имя _______________ Отчество _____________
Дата рождения __________ Возраст ______ N истории болезни _______
Диагноз заболевания, приведшего к смерти мозга
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Комиссия в составе:
врача-анестезиолога-реаниматолога _______________________________
врача-невролога _________________________________________________
врачей-специалистов _____________________________________________
__________________________________________________________________
в течение ________ часов обследовали состояние больного и
констатируют, что:
I. Исключены следующие факторы, препятствующие установлению
диагноза смерти мозга (констатация факторов отмечается словом
"исключено"):
Артериальное систолическое давление
ниже 90 мм рт. столба (указать цифры) _________________
Ректальная температура
ниже 32°C (указать цифры) _________________
- интоксикации, включая лекарственные _________________
- миорелаксанты _________________
- наркотизирующие средства _________________
- метаболические или эндокринные комы _________________
- гиповолемический шок _________________
- первичная гипотермия _________________
II. Зарегистрированы следующие признаки, указывающие на
прекращение функции больших полушарий и ствола головного мозга
(констатация признаков и данных дополнительных тестов отмечается
словом "да"):
- полное и устойчивое отсутствие сознания
(кома) _________________
- отсутствие самостоятельного дыхания _________________
- отсутствие реакции на сильные болевые раздражители
(надавливание на тригеминальные точки, грудину) и любых других
рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного
мозга _________________
- атония всех мышц _________________
- зрачки не реагируют на свет _________________
- диаметр зрачков больше 5 мм _________________
- отсутствие корнеальных рефлексов _________________
- отсутствие окулоцефалических рефлексов _________________
- отсутствие окуловестибулярных рефлексов _________________
- отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов (при движении
эндотрахеальной трубки и санации дыхательных
путей) _________________
- отсутствие самостоятельного дыхания во время
разъединительного теста (уровень PaCO должен быть не менее
2
60 мм рт. столба) ________________
а) PaCO в конце проверки апноэ указать цифры ________________
2
б) PaO в конце проверки апноэ указать цифры ________________
2
III. Дополнительные (подтверждающие) тесты (констатация данных
дополнительных тестов отмечается словом "да":
А. Электроэнцефалограмма (полное
электрическое молчание мозга) ________________
Б. Церебральная панангиография (отсутствие
заполнения внутримозговых артерий) ________________
В. Транскраниальная доплерография (отсутствие
заполнения внутримозговых артерий) ________________
IV. Комментарии
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
V. Заключение
Рассмотрев вышеуказанные результаты и руководствуясь в их
трактовке Инструкцией по констатации смерти человека на основании
диагноза смерти мозга, свидетельствуем о смерти больного
_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________
на основании смерти мозга.
дата "___" ______________________ 200__ г.
время смерти _____________________________
Подписи врачей, входящих в комиссию (Ф.И.О., должность):
1. ___________________________________________________________
2. ___________________________________________________________
3. ___________________________________________________________
4. ___________________________________________________________
ИЗЪЯТИЕ __________________ ДОНОРА-ТРУПА ________________________
(органа, органов) (разрешаю/не разрешаю)
__________________________________
ГЛАВНЫЙ ВРАЧ ____________________________________________________