Постановление Администрации Иркутской области от 03.08.2005 № 116-па
О Правилах обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в Иркутской области (Действие распространяется на территории Иркутской области в границах до 1 января 2008 года)
Утратил силу - Постановление Правительства Иркутской области от 18.07.2011 г. N 187-пп РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ИРКУТСКАЯ ОБЛАСТЬ Администрация П О С Т А Н О В Л Е Н И Е 03.08.2005 Иркутск № 116-паО Правилах обязательногомедицинского страхования гражданРоссийской Федерации в Иркутскойобласти (В редакции Постановления Правительства Иркутской области от 04.05.2009 г. N 143-пп) (В редакции Постановления Правительства Иркутской области от 28.06.2010 г. N 155-пп) В соответствии с Положением о территориальном фондеобязательного медицинского страхования, утвержденнымПостановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24февраля 1993 года № 4543-1, Типовыми правилами обязательногомедицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондомобязательного медицинского страхования 3 октября 2003 года № 3856/30-3/и,руководствуясь статьей 38.1 Устава Иркутской области,администрация Иркутской областиПОСТАНОВЛЯЕТ: 1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинскогострахования граждан Российской Федерации в Иркутской области. 2. Настоящее постановление подлежит официальномуопубликованию в газете "Восточно-Сибирская правда".И.о. главы администрации области А.С. Битаров УТВЕРЖДЕНЫ постановлением администрации Иркутской области от 03.08.2005 № 116-па ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1. Настоящие правила обязательного медицинского страхованияграждан Российской Федерации в Иркутской области (далее ПравилаОМС) разработаны в соответствии с Законами Российской Федерации от28 июня 1991 года № 1499-1 "О медицинском страховании граждан вРоссийской Федерации", от 27 ноября 1992 года № 4015-1 "Оборганизации страхового дела в Российской Федерации", Федеральнымизаконами от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ "Об основах обязательногосоциального страхования", от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ "Огосударственной социальной помощи", Типовыми правиламиобязательного медицинского страхования граждан, утвержденнымиФедеральным Фондом обязательного медицинского страхования 3октября 2003 года № 3856/30-3/и, и регулируют отношения в системеобязательного медицинского страхования на территории Иркутскойобласти. 2. В соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня1991 года № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в РоссийскойФедерации" (далее - Закон Российской Федерации "О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации") гражданам РоссийскойФедерации гарантируются предоставление на территории Иркутскойобласти медицинской и лекарственной (Дополнен - ПостановлениеПравительства Иркутской области от 04.05.2009 г. N 143-пп) Программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинскойпомощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинскогострахования, перечень медицинских организаций, работающих всистеме обязательного медицинского страхования, условия и порядокпредоставления медицинской помощи в них. 3. Реализацию государственной политики в областиобязательного медицинского страхования на территории Иркутскойобласти обеспечивает Территориальный фонд обязательногомедицинского страхования граждан Иркутской области (далееТерриториальный фонд). 2. СУБЪЕКТЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 1. Субъектами обязательного медицинского страхованиявыступают: застрахованное лицо, страхователь, страховаямедицинская организация, медицинская организация. 2. В качестве застрахованного лица в системе обязательногомедицинского страхования выступают: 1) граждане Российской Федерации; 2) лица, не имеющие гражданства и иностранные граждане всоответствии с федеральным законодательством, если международнымидоговорами не предусмотрено иное. 3. Страхователями при обязательном медицинском страхованииявляются: 1) для работающего населения – организации, физические лица,зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей,частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовыедоговоры с работниками, а также выплачивающие по договорамгражданско-правового характера вознаграждения, на которые всоответствии с законодательством Российской Федерации начисляютсястраховые взносы в фонды обязательного медицинского страхования (Вредакции Постановления Правительства Иркутской области от28.06.2010 г. N 155-пп); 2) для неработающего населения - министерство здравоохраненияИркутской области. Неработающим населением являются проживающие на территорииИркутской области граждане Российской Федерации и иностранныеграждане, получившие вид на жительство, не осуществляющиедеятельность в соответствии с трудовыми и гражданско-правовымидоговорами, а также граждане, доходы которых не учитываются приуплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование всоответствии с законодательством Российской Федерации (В редакцииПостановления Правительства Иркутской области от 28.06.2010 г. N155-пп) . 4. Страховыми медицинскими организациями (страховщиками),осуществляющими обязательное медицинское страхование, выступаютюридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующимисубъектами независимо от форм собственности, обладающиенеобходимым для осуществления медицинского страхования уставнымкапиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27ноября 1992 № 4015-1 "Об организации страхового дела в РоссийскойФедерации", и осуществляющие свою деятельность по обязательномумедицинскому страхованию на некоммерческой основе. Страховые медицинские организации осуществляют своюдеятельность на основании лицензии, выдаваемой в порядке,установленном законодательством Российской Федерации. 5. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинскогострахования оказывают медицинские организации, являющиесясамостоятельными хозяйствующими субъектами независимо от формсобственности, имеющие соответствующие лицензии и включенные вперечень медицинских организаций, функционирующих в системе ОМСИркутской области, являющийся приложением к Программегосударственных гарантий. 3. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА СО СТРАХОВАТЕЛЯМИ 1. Территориальный фонд осуществляет свою деятельность всоответствии с действующим законодательством. 2. министерство здравоохранения Иркутской области (В редакцииПостановления Правительства Иркутской области от 04.05.2009 г. N143-пп) уплачивает страховые взносы на обязательное медицинскоестрахование неработающего населения в соответствии с Положением опорядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальныефонды обязательного медицинского страхования, утвержденнымпостановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля1993 года № 4543-1 "О порядке финансирования обязательногомедицинского страхования граждан на 1993 год". Взносы на обязательное медицинское страхование неработающегонаселения уплачиваются министерством здравоохранения Иркутскойобласти (В редакции Постановления Правительства Иркутской областиот 04.05.2009 г. N 143-пп) за счет средств, предусматриваемых наэти цели в областном бюджете. 3. Размер страхового взноса на одного неработающегогражданина (подушевой норматив) и общая сумма страховых взносов наобязательное медицинское страхование неработающего населенияИркутской области рассчитываются в установленном порядке. Численность неработающего населения определяется как разницамежду общей численностью населения, проживающего на территорииИркутской области, по данным территориального органа федеральнойслужбы государственной статистики по Иркутской области, ичисленностью работающих по данным Территориального фонда, которыеформируются на основании отчетных данных страховых медицинскихорганизаций. 4. Территориальный фонд осуществляет регистрациюстрахователей по обязательному медицинскому страхованию. 4. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ И СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ 1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинскойорганизации при обязательном медицинском страхованииосуществляются на основании договоров обязательного медицинскогострахования работающих и неработающих граждан, заключаемых поформам, утвержденным Постановлением Совета Министров ПравительстваРоссийской Федерации от 11 октября 1993 года № 1018 "О мерах повыполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений идополнений в Закон РСФСР медицинском страховании граждан вРСФСР"". 2. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"отношения по обязательному медицинскому страхованию работающихграждан возникают с момента заключения гражданином трудовогодоговора с работодателем, зарегистрированным в установленномпорядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговоморгане и уплачивающим единый социальный налог или иной налог вчасти, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательногомедицинского страхования в соответствии с законодательствомРоссийской Федерации о налогах и сборах. 3. Максимальный объем обязательств страховщика поиндивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказаннойконкретному лицу в течение срока действия договора обязательногомедицинского страхования неработающих граждан и периода страхованияработающих граждан) не определяется. (Дополнен - ПостановлениеПравительства Иркутской области от 04.05.2009 г. N 143-пп) 5. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА И СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ 1. Территориальный фонд или его филиалы финансируют страховыемедицинские организации на основании договоров Территориальногофонда со страховой медицинской организацией. Финансирование осуществляется по дифференцированным подушевымнормативам, определяемым в соответствии с Порядком определенияподушевых нормативов финансирования территориальной программыобязательного медицинского страхования, предусмотренным приложением2 к настоящим Правилам ОМС (В редакции Постановления ПравительстваИркутской области от 28.06.2010 г. N 155-пп) дней содня их пересмотра и утверждения. 2. Договор Территориального фонда со страховой медицинскойорганизацией заключается на основе Типового договораТерриториального фонда обязательного медицинского страхования состраховой медицинской организацией согласно приложению 1 кнастоящим Правилам и регулирует взаимоотношения Территориальногофонда и страховой медицинской организации. Территориальный фонд не имеет права отказать страховоймедицинской организации (ее филиалу) в заключении договора приналичии у последней заключенных договоров обязательногомедицинского страхования со страхователями, договоров напредоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)по обязательному медицинскому страхованию, обеспечивающихреализацию Программы ОМС в полном объеме. (В редакции ПостановленияПравительства Иркутской области от 04.05.2009 г. N 143-пп) 3. При недостатке у страховой медицинской организации средствдля оплаты медицинской помощи в рамках Программы ОМС онаобращается в Территориальный фонд за субвенциями в порядке,установленном Территориальным фондом. При установлении экспертами Территориального фонда объективныхпричин недостатка финансовых средств у страховой медицинскойорганизации на оплату предоставленной застрахованным медицинскойпомощи (неточность дифференцированных нормативов, повышеннаязаболеваемость, смена страховщика по результатам конкурса наоказание услуг по обязательному медицинскому страхованиюнеработающего населения Иркутской области за счет средствобластного бюджета) Территориальный фонд на основаниисоответствующего решения возмещает страховой медицинскойорганизации недостающие средства. Возмещение осуществляется втечение одного месяца со дня принятия решения, при наличии средствна счете Территориального фонда. (В редакции ПостановленияПравительства Иркутской области от 28.06.2010 г. N 155-пп) Средства, предоставляемые Территориальным фондом страховоймедицинской организации в виде субвенции, являются дополнительнымик средствам, перечисляемым в соответствии с условиями договора.Субвенции имеют разовый целевой характер и не могут бытьнаправлены на формирование страховых резервов и оплату расходов наведение дела по обязательному медицинскому страхованию. 4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределахпереданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинскоестрахование на соответствующей территории, отвечают передТерриториальным фондом за соблюдение настоящих Правил иобязательств по условиям договоров всеми средствами, полученнымиот Территориального фонда, сформированными резервами,предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования,другими доходами, связанными с проведением обязательногомедицинского страхования, в том числе от инвестирования временносвободных средств резервов. Страховые медицинские организации, их филиалы предоставляютТерриториальному фонду информацию о количестве и составезастрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услугпри осуществлении ими Программы ОМС, данные о расходах на ведениедела, формировании и расходовании резервов и фондов пообязательному медицинскому страхованию и другую необходимуюинформацию. Формы статистической отчетности страховых медицинскихорганизаций по обязательному медицинскому страхованиюразрабатываются в установленном порядке. 5. Территориальный фонд обязан полностью и своевременно всоответствии с договором со страховой медицинской организациейфинансировать ее. Территориальный фонд сообщает в страховую медицинскуюорганизацию о неуплате страхователями взносов на обязательноемедицинское страхование неработающего населения и одновременноинформирует администрацию Иркутской области и прокуратуруИркутской области о неисполнении действующего законодательства. В случае неуплаты страхователями взносов на обязательноемедицинское страхование Территориальный фонд перечисляет страховоймедицинской организации средства обязательного медицинскогострахования в соответствии с дифференцированными подушевыминормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. Поистечении этого срока страховая медицинская организация оплачиваетмедицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, засчет своих средств. За просрочку перечисления Территориальным фондом страховоймедицинской организации средств на обязательное медицинскоестрахование или за неполное выделение средств (из расчетаутвержденных в установленном порядке дифференцированныхнормативов) Территориальный фонд несет ответственность передстраховой медицинской организацией в соответствии с договором. В случае досрочного расторжения договора страхованияТерриториальный фонд оплачивает услуги по оказанию экстренной инеотложной медицинской помощи гражданам, которые были застрахованыданным страхователем, до заключения им нового договорастрахования. 6. Полученные от Территориального фонда по дифференцированнымподушевым нормативам средства обязательного медицинскогострахования страховые медицинские организации в соответствии сзаконодательством используют на оплату медицинских услуг,формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела пообязательному медицинскому страхованию, по нормативам,установленным Территориальным фондом с учетом рекомендацийФедерального фонда обязательного медицинского страхования (Дополнен- Постановление Правительства Иркутской области от 04.05.2009 г. N143-пп). Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплатемедицинской помощи в объеме Программы ОМС страховая медицинскаяорганизация образует из полученных от Территориального фондасредств, в порядке и на условиях, установленных Территориальнымфондом, необходимые для предстоящих выплат резервы оплатымедицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансированияпредупредительных мероприятий по обязательному медицинскомустрахованию. 7. Территориальный фонд устанавливает для страховыхмедицинских организаций единые нормативы финансовых резервов впроцентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведениеобязательного медицинского страхования. При этом сумма средств взапасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резервефинансирования предупредительных мероприятий двухнедельного запасасредств на оплату медицинской помощи в объеме Программы ОМС. 8. Территориальный фонд устанавливает порядок использованиястраховыми медицинскими организациями финансовых резервов ифондов. 1) В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовыесредства, формируемые страховой медицинской организацией дляоплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам(как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг втекущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены дляоплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг,оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условияхПрограммы ОМС. 2) В запасной резерв направляются средства, предназначенныена финансирование Программы ОМС, формируемые страховой медицинскойорганизацией для возмещения превышения расходов на оплатумедицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только наоплату медицинской помощи застрахованным по обязательномумедицинскому страхованию. 3) В резерв финансирования предупредительных мероприятий поПрограмме ОМС направляются средства, формируемые страховоймедицинской организацией для финансирования мероприятий поснижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий,способствующих снижению затрат на осуществление Программы ОМС приулучшении доступности и качества медицинских услуг и повышениюэффективности использования финансовых средств медицинскимиорганизациями. Конкретные направления использования резерва финансированияпредупредительных мероприятий устанавливаются Территориальнымфондом по согласованию со страховыми медицинскими организациями. 9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договораТерриториального фонда со страховой медицинской организациейпоследняя в течение 10 рабочих (Дополнен - ПостановлениеПравительства Иркутской области от 28.06.2010 г. N 155-пп) днейвозвращает Территориальному фонду средства, предназначенные дляоплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированныхрезервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся послевыполнения ею в полном объеме обязательств передлечебно-профилактическими учреждениями по договорам напредоставление медицинских услуг по обязательному медицинскомустрахованию, а также оставшиеся средства резерва финансированияпредупредительных мероприятий. Возврат средств резервов страховой медицинской организациейне осуществляется в случае пролонгирования, возобновления, либозаключения нового договора Территориального фонда со страховоймедицинской организацией. 10. Временно свободные средства запасного резерва и резервафинансирования предупредительных мероприятий по обязательномумедицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитахи инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. 11. По окончании календарного года определяются финансовыерезультаты проведения обязательного медицинского страхованиясогласно действующему законодательству Российской Федерации. 12. Территориальный фонд осуществляет контроль за целевым ирациональным использованием средств обязательного медицинскогострахования страховыми медицинскими организациями. 13. При выявлении случаев нецелевого и нерациональногоиспользования средств обязательного медицинского страхованиястраховой медицинской организацией и рневозмещении этих средств попредписанию Территориального фонда в течение тридцати одногокалендарного дня после выявления нарушений, Территориальный фондрасторгает договор со страховой медицинской организацией содновременным обращением в Федеральную службу страхового надзора сходатайством о применении к ней соответствующих санкций. (Вредакции Постановления Правительства Иркутской области от28.06.2010 г. N 155-пп) 14. (Утратил силу - Постановление Правительства Иркутскойобласти от 04.05.2009 г. N 143-пп) 6. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ И СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ 1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинскогострахования оказывают медицинские организации любой формысобственности, имеющие соответствующие лицензии. 2. Отношения между медицинской организацией и страховоймедицинской организацией (и/или Территориальным фондом, егофилиалом) строятся на основании договора на предоставлениелечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) пообязательному медицинскому страхованию в соответствии сустановленной исполнительным органом государственной властиобласти по управлению в области здравоохранения и Территориальнымфондом формой. (Утратил силу - Постановление Правительства Иркутской областиот 04.05.2009 г. N 143-пп) 3. Медицинская организация, имеющая лицензию на право оказанияопределенных видов медицинской помощи, использует поступившиесредства в соответствии с договорами на предоставлениелечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) пообязательному медицинскому страхованию (В редакции ПостановленияПравительства Иркутской области от 04.05.2009 г. N 143-пп), потарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательномумедицинскому страхованию на территории Иркутской области. 4. Медицинская организация не вправе отказать страховоймедицинской организации в заключении договора на предоставлениелечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) пообязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованныхею граждан. (В редакции Постановления Правительства Иркутскойобласти от 04.05.2009 г. N 143-пп) 5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренныхПрограммой ОМС и оказанных застрахованным в пределах территорииИркутской области, медицинскими организациями при отсутствии у нихдоговоров со страховой медицинской организацией, выдавшей полисызастрахованным, определяется Порядком финансовых взаиморасчетов всистеме обязательного медицинского страхования Иркутской области. 6. Медицинская организация ведет учет услуг, оказанныхзастрахованным, в том числе учет рецептов, выписанных отдельнымкатегориям граждан, имеющим право на государственную социальнуюпомощь по обеспечению лекарственными средствами в соответствии состандартами медицинской помощи, и представляют Территориальномуфонду и страховым медицинским организациям сведения по формамотчетности, устанавливаемым Федеральным фондом обязательногомедицинского страхования, Министерством здравоохранения исоциального развития Российской Федерации (В редакции ПостановленияПравительства Иркутской области от 28.06.2010 г. N 155-пп) 7. Расчеты между страховой медицинской организацией имедицинской организацией производятся путем оплаты ею счетовмедицинской организации в соответствии с условиями договора напредоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)по обязательному медицинскому страхованию. (Исключен - Постановление Правительства Иркутской областиот 28.06.2010 г. N 155-пп) 8. При оказании на территории другого субъекта РоссийскойФедерации медицинской помощи в объеме Программы ОМС застрахованнымгражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечениинеобходимыми лекарственными средствами, взаиморасчеты междутерриториальными фондами обязательного медицинского страхованияпроизводятся в порядке, установленном Федеральным фондомобязательного медицинского страхования (В редакции ПостановленияПравительства Иркутской области от 28.06.2010 г. N 155-пп). 9. Медицинские организации несут ответственность за объем икачество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказаниимедицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушениямедицинской организацией условий договора страховая медицинскаяорганизация вправе частично или полностью не возмещать затраты пооказанию медицинских услуг. (В редакции Постановления ПравительстваИркутской области от 04.05.2009 г. N 143-пп) 10. Медицинская организация обязана обеспечить целевое ирациональное использование средств обязательного медицинскогострахования в соответствии с установленными требованиями. (Вредакции Постановления Правительства Иркутской области от04.05.2009 г. N 143-пп) 11. Страховая медицинская организация осуществляет контроль заобъемом и качеством медицинской помощи, оказываемой гражданам всоответствии с Программой ОМС, а также контроль за назначением иобеспечением необходимыми лекарственными средствами отдельныхкатегорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.(Дополнен - Постановление Правительства Иркутской области от04.05.2009 г. N 143-пп) 12. Контроль за качеством медицинской помощи, оказываемойгражданам в соответствии с Программой ОМС, осуществляется впорядке, определенном министерством здравоохранения Иркутскойобласти и Территориальным фондом. (Дополнен - ПостановлениеПравительства Иркутской области от 04.05.2009 г. N 143-пп) 7. СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ 1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации",Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса,утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от23 января 1992 года № 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "Омедицинском страховании граждан в РСФСР"" (далее Инструкция),страховой медицинский полис является документом, удостоверяющимзаключение договора по обязательному медицинскому страхованиюграждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, атакже на территориях других государств, с которыми РоссийскаяФедерация имеет соглашения об обязательном медицинском страхованииграждан. Страховой медицинский полис выдается страховой медицинскойорганизацией каждому застрахованному лицу (В редакции ПостановленияПравительства Иркутской области от 28.06.2010 г. N 155-пп) впорядке, предусмотренном действующим законодательством РоссийскойФедерации. Страховой медицинский полис находится на руках узастрахованного. Территориальный фонд принимает меры к недопущению случаеввыдачи застрахованному гражданину двух и более страховыхмедицинских полисов. 2. При обращении за медицинской помощью застрахованныепредставляют страховой медицинский полис обязательногомедицинского страхования. В случае необходимости получения медицинской помощизастрахованным, не имеющим возможности предъявить страховоймедицинский полис, он указывает застраховавшую его страховуюмедицинскую организацию или обращается в устной или письменнойформе (Дополнен - Постановление Правительства Иркутской области от28.06.2010 г. N 155-пп) за подтверждением в Территориальный фонд (Вредакции Постановления Правительства Иркутской области от28.06.2010 г. N 155-пп), которые обязаны подтвердить медицинскойорганизации факт страхования и обеспечить застрахованного страховымполисом обязательного медицинского страхования. 3. В соответствии с Инструкцией застрахованные неработающиеграждане при изменении постоянного места жительства должнывозвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис споследующим получением другого полиса по новому месту жительства. При увольнении застрахованных работающих граждан организацияобязана получить у них выданные страховые медицинские полисы. 4. Согласно пункту 5 Инструкции, пункту 20 Типового договораобязательного медицинского страхования неработающих граждан,утвержденного Постановлением Совета Министров - ПравительстваРоссийской Федерации от 11 октября 1993 № 1018 "О мерах повыполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений идополнений в Закон РСФСР медицинском страховании граждан в РСФСР"",в случае утраты страхового медицинского полиса обязательногомедицинского страхования по личному заявлению застрахованногогражданина, поданному в страховую медицинскую организацию, выдавшуюполис, ему выдается дубликат полиса за дополнительную плату вразмере и на условиях, установленных в договоре обязательногомедицинского страхования, заключенном страхователем со страховоймедицинской организацией (Дополнен - Постановление ПравительстваИркутской области от 28.06.2010 г. N 155-пп). 5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданеРоссийской Федерации имеют право на предъявление искастрахователю, страховой медицинской организации, медицинскойорганизации, в том числе на материальное возмещение причиненногопо их вине ущерба.Первый заместитель главы администрации Иркутской области А.С.Битаров Приложение к Правилам обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в Иркутской области ТИПОВОЙ ДОГОВОР ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙгор. __________________ "____"___________ _____г.__________________________________________________________________, (наименование Территориального фонда ОМС)в лице ____________________________________________________________ (должность, Ф. И. О.)действующего на основании Положения о территориальном фондеОМС, именуемый в дальнейшем "Фонд", и___________________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации)действующая на основании Устава от _______________________________,лицензии, выданной ______________________, в лице _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (должность, Ф. И. О.)действующего на основании Устава, Положения, именуем_______________ в дальнейшем "Страховщик", в соответствии с Правилами обязательногомедицинского страхования граждан Российской Федерации вИркутской области, утвержденными постановлением администрации Иркутской области от ____ № (далееПравила), заключили Договор о нижеследующем: 1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированиюдеятельности Страховщика в объеме зачисленных финансовых средств позаключенным им договорам обязательного медицинского страхованияграждан (Исключен - Постановление Правительства Иркутской областиот 04.05.2009 г. N 143-пп). Страховщик принимает на себя обязательства использоватьполученные финансовые средства в соответствии с их целевымназначением и условиями настоящего Договора. 2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщикомдоговоров обязательного медицинского страхования граждан в рамкахПрограммы ОМС, включая сведения о численности застрахованных,внесенные в базу данных, перечислять Страховщику финансовыесредства по утвержденным дифференцированным подушевым нормативамдо 25 числа каждого месяца, при наличии финансовых средств уФонда. Средства перечисляются на застрахованных лиц приподтверждении страхователем уплаты единого социального налога,иного налога в частях, зачисляемых в Фонд, а также уплатыстраховых взносов на обязательное медицинское страхованиенеработающих граждан за предыдущий месяц. При несвоевременном или неполном внесении страхователемфинансовых средств Фонд уведомляет об этом Страховщика в течение10 дней со дня получения информации о неуплате единого социальногоналога, иного налога в частях, зачисляемых в Фонд, и в течение 10дней с установленного срока уплаты страховых взносов наобязательное медицинское страхование неработающего населения. Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовыесредства по дифференцированным подушевым нормативам за счетсобственных резервов в течение 1 месяца.. По истечении этого срокаСтраховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полномобъеме за счет имеющихся средств по обязательному медицинскомустрахованию. Авансовый платеж перечисляется Страховщику до ___ числатекущего месяца, и составляет _____________ % стоимостимедицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц. (Утратил силу - Постановление Правительства Иркутской областиот 04.05.2009 г. N 143-пп) 3. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплатумедицинской помощи по договорам обязательного медицинскогострахования в рамках территориальной программы обязательногомедицинского страхования граждан Российской Федерации в Иркутскойобласти (далее Программа ОМС) Фонд рассматривает возможностьпредоставления субвенции в течение 10 дней после получения отСтраховщика обоснования потребности в дополнительных средствах. При установлении экспертами Фонда объективных причиннедостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинскойпомощи застрахованным лицам (неточность дифференцированныхподушевых нормативов, повышенная заболеваемость и т.п.) Фондвозмещает Страховщику ____ % недостающих средств. 4. Фонд доводит до сведения Страховщика дифференцированныеподушевые нормативы финансирования обязательного медицинскогострахования. (Утратил силу - Постановление Правительства Иркутской областиот 04.05.2009 г. N 143-пп) 5. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинскиеуслуги, входящие в Программу ОМС, или коэффициенты индексациитарифов не позднее ___ дней после их пересмотра.. 6. Фонд предоставляет Страховщику информацию и сведения,связанные (В редакции Постановления Правительства Иркутской областиот 04.05.2009 г. N 143-пп) с обеспечением обязательногомедицинского страхования, по соответствующей территориистрахования, в течение десяти дней с момента запроса, но не чащеодного раза в квартал. 7. Фонд предоставляет Страховщику ежеквартально информацию офинансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств,размеры нормированного страхового запаса и его использования). 8. Страховщик осуществляет обязательное медицинскоестрахование граждан с соблюдением действующего законодательства,Правил обязательного медицинского страхования граждан РоссийскойФедерации в Иркутской области и других утвержденных вустановленном порядке нормативных документов. 9. Страховщик оплачивает по согласованным в установленномпорядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные ПрограммойОМС. При выявлении в медицинской организации фактов нецелевогоиспользования средств обязательного медицинского страхования порезультатам проверки Фонда, Страховщик уменьшает размер месячногофинансирования такой медицинской организации на сумму средств,использованных не по целевому назначению, в соответствии спорядком, установленным Фондом. (В редакции ПостановленияПравительства Иркутской области от 04.05.2009 г. N 143-пп) 10. Страховщик осуществляет контроль объема, сроков и качествамедицинских услуг, оказанных застрахованным, в том числе поинициативе Фонда (Дополнен - Постановление Правительства Иркутскойобласти от 04.05.2009 г. N 143-пп). 11. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовыхсредств на основании утвержденных Фондом единых нормативов: - средства на оплату медицинской помощи; -запасной резерв на финансирование территориальной программыОМС в размере ____% полученных средств, не более 30 дней запасасредств на оплату медицинской помощи; -резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере__% полученных средств, но не более 14-дневного запаса средств наоплату медицинской помощи; - средства на ведение дела в размере ___% полученных средств; - фонд оплаты труда в размере __% на ведение дела. По достижении запасного резерва и резерва финансированияпредупредительных мероприятий нормативных величин остатки средств,не истраченных на оплату медицинской помощи, зачисляются в резервоплаты медицинских услуг и засчитываются в авансовый платежпоследующего расчетного периода. (В редакции ПостановленияПравительства Иркутской области от 04.05.2009 г. N 143-пп) 12. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фондаосуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью,связанной с исполнением данного Договора в том числе по проведениюконтроля качества медицинской помощи (Дополнен - ПостановлениеПравительства Иркутской области от 04.05.2009 г. N 143-пп). Плановые проверки проводятся Фондом не реже 1 раза в год. 13. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированныйучет медицинской помощи. Страховщик представляет Фонду: - сведения о застрахованных гражданах до 5 числа, следующегоза отчетным месяцем; - электронные реестры медицинских услуг, оказанныхзастрахованным гражданам, прошедших медико-экономический контроль ипринятых к оплате до 15 числа месяца, следующего за отчетным; - сведения об использовании средств обязательного медицинскогострахования; - сведения о результатах работы по вопросам защиты правзастрахованных граждан, экспертизы качества медицинской помощи. (Вредакции Постановления Правительства Иркутской области от04.05.2009 г. N 143-пп) 14. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратитьДоговор обязательного медицинского страхования, а также одоговорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок. 15. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостаткахпри оказании медицинской помощи медицинскими организациями врамках обязательного медицинского страхования и координироватьдействия по их устранению. 16. Максимальная ответственность Страховщика поиндивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказаннойконкретному застрахованному в течение срока действия Договора) неопределяется. 17. Окончательный расчет по закончившемуся Договорупроизводится не позднее ___ дней после его окончания. 2. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 18. За каждый день просрочки предоставления Страховщикуфинансовых средств в соответствии с абзацем первым пункта 2настоящего Договора Страховщик вправе потребовать от Фонда уплатыпени (В редакции Постановления Правительства Иркутской области от04.05.2009 г. N 143-пп) в размере 0,5% от суммы невыплаченныхсредств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммысредств. Проценты не начисляются в случае, когда просрочка обусловленаотсутствием средств на счете Фонда при условии принятия Фондомвсех необходимых мер для взыскания задолженности по страховымвзносам. 19. За несвоевременное предоставление Страховщику информации идокументов, предусмотренных условиями настоящего Договора (пунктами4, 5), Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени (Вредакции Постановления Правительства Иркутской области от04.05.2009 г. N 143-пп) в сумме 1 минимального размера оплаты трудаза каждый день просрочки по каждому документу. 20. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщикомтребований принятых на территории Иркутской области Правил ОМС,порядка контроля качества оказания медицинской помощи ииспользования страховых средств и порядка оплаты медицинских услугв системе обязательного медицинского страхования (В редакцииПостановления Правительства Иркутской области от 04.05.2009 г. N143-пп), Фонд взыскивает с него штраф в размере 10 минимальныхразмеров оплаты труда путем недофинансирования Страховщика на суммуштрафа с предварительным письменным уведомлением Страховщика состороны Фонда за 2 недели до даты очередного финансирования, но непозднее 1 месяца с даты подписания Страховщиком акта о выявленныхнарушениях. 21. При установлении экспертами Фонда необоснованностиполучения субвенции или ее использовании Страховщик возмещаетФонду сумму нецелевого использования и уплачивает Фонду штраф вразмере 100% субвенции. 22. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов наведение дела и оплату труда по обязательному медицинскомустрахованию, предусмотренных пунктом 11, кроме превышения за счетсобственных средств, штраф в размере 10% объема перерасходованныхфинансовых средств. 23. За несвоевременное предоставление Фонду информации,предусмотренной пунктом 15 настоящего Договора, Страховщикуплачивает Фонду пеню в сумме __ минимального размера оплаты трудатекущего месяца за каждый день просрочки соответствующегодокумента. Кроме того, окончательный расчет по финансированиюпереносится на количество дней задержки предоставления информациио застрахованном контингенте. В случае неисполнения требования Фонда, предусмотренногопунктом 14 настоящего Договора, в месячный срок Фонд вправеприостановить финансирование Страховщика до момента предоставлениятребуемых сведений. 24. За искажение сведений о численности и контингентахзастрахованных Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере суммысверхнормативного финансирования согласно акту проверки Фонда (егофилиала). Средства, излишне перечисленные Страховщику вследствиеискаженных сведений о численности застрахованных, засчитываютсяФондом в авансовый платеж последующего платежного периода. 25. За невыполнение обязательств, предусмотренных пунктом 10настоящего Договора, Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере5% от суммы расходов на ведение дела путем уменьшения суммырасходов на ведение дела за период, в котором допущено данноенарушение. 26. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливаетнеобоснованно выплаченные суммы из собственных средств. 3. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ПОРЯДОК ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ 27. Срок действия настоящего Договора с "____" ______200__г.по 31.12.200__г. 28. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев,если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее, чемза ______ дней до конца срока. 29. Настоящий Договор прекращается в случаях: - истечения срока действия Договора; - ликвидации одной из сторон; - принятия судом решения о признании Договоранедействительным. 30. Договор может быть прекращен досрочно: - по соглашению сторон, совершенному в письменной форме; - по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условийнастоящего Договора; - по инициативе Фонда в случае принятия нормативных правовыхактов, регулирующих вопросы организации обеспечения необходимымилекарственными средствами отдельных категорий граждан, в том числепо проведению квалификационного отбора страховых медицинскихорганизаций; - по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условийнастоящего Договора. При досрочном прекращении Договора сторона, выступающаяинициатором, извещает об этом другую сторону не менее чем за месяцдо предполагаемого срока прекращения в письменном виде. 4. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ 31. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросовпутем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры понастоящему Договору рассматриваются в порядке, установленномдействующим законодательством. 32. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда,другой у Страховщика. 5. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН Страховщик: Фонд: ______________________________ ____________________________ "___"__________200__г. "____" __________200__г. м.п. м.п. Приложение 2 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в Иркутской области ПОРЯДОК ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОДУШЕВЫХ НОРМАТИВОВ ФИНАНСИРОВАНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Территориальный фонд из полученных за предыдущий месяц страховых взносов, налогов, подлежащих зачислению в бюджет Территориального фонда, средств областного бюджета, передаваемого бюджету Территориального фонда на обязательное медицинское страхование неработающего населения, и иных поступлений, предусмотренных законодательством Российской Федерации (Рвп): 1. Формирует нормированный страховой запас финансовых средств на обязательное медицинское страхование в размере не более месячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Территориальная программа ОМС), с учетом размера, предусмотренного в бюджете Территориального фонда на соответствующий год. Размер нормированного страхового запаса (Рнсз) определяется в соответствии с Положением о нормированном страховом запасе Территориального фонда, утвержденным Правлением Территориального фонда. 2. Определяет размер средств, направляемых на осуществление текущей деятельности Территориального фонда и его филиалов (Рдф), по нормативу, установленному в процентах к размеру всех поступивших за месяц средств. При этом учитывается смета расходов Территориального фонда, утвержденная в соответствии с типовой организационной структу рой и примерной численностью территориальных фондов, рекомендованных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. 3. Рассчитывает среднедушевой норматив финансирования Территориальной программы ОМС (Нср) Нср = (Рвп - Рнсз - Рдф) / Чн (3), где Чн - численность застрахованного населения Иркутской области. 4. При возможности увеличения тарифов на медицинские услуги Территориальный фонд вносит предложение об установлении коэффициента индексации тарифов на медицинские услуги (Кин) и согласовывает его с министерством здравоохранения Иркутской области, ассоциацией медицинских страховщиков Иркутской области, областной организацией профсоюза работников здравоохранения. 5. После согласования коэффициента индексации тарифов на медицинские услуги Территориальный фонд утверждает среднедушевой норматив финансирования на следующий месяц (Нсу). 6. Рассчитывает дифференцированные среднедушевые нормативы для страховых медицинских организаций (Нсд), по которым Территориальный фонд финансирует страховые медицинские организации с использованием коэффициентов половозрастных затрат, утвержденных Правлением Территориального фонда (Кпв): Нсд = Кпв х (Кпз х Нсу), где Кпз - коэффициент предыдущих затрат. Кпз определяется в относительных единицах на основе отчетных данных медицинских организаций о потреблении застрахованными лицами медицинской помощи за последние три года. Значения коэффициента предыдущих затрат для муниципальных образований Иркутской области утверждаются Правлением Территориального фонда. Кпв определяется для контингента, застрахованного данной медицинской страховой организацией, с использованием относительных коэффициентов половозрастных затрат для каждой половозрастной группы и численности застрахованных в этой группе, по формуле: Кпв = (Кпв1 х Чз1 + Кпв2 х Чз2 + ...+Кпвi х Чзi) / Чзо, где: Kпвi - коэффициенты половозрастных затрат, характеризующие в относительных величинах ожидаемые затраты на оказание медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС в данной половозрастной группе; Чзi - численность граждан, застрахованных страховой медицинской организацией (страховщиком) в соответствующих половозрастных группах; Чзо - общая численность граждан, застрахованных данной страховой медицинской организацией (страховщиком). (Дополнен -Постановление Правительства Иркутской областиот 28.06.2010 г. N 155-пп)