Постановление Администрации Иркутской области от 09.03.2005 № 31-па
О порядке предоставления бесплатного изготовления и ремонта зубных протезов отдельным категориям граждан в Иркутской области и возмещения расходов в связи с их предоставлением (Действие распространяется на территории Иркутской области в границах до 1 января 2008 года)
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ИРКУТСКАЯ ОБЛАСТЬ Администрация ПОСТАНОВЛЕНИЕ 09.03.2005 Иркутск № 31-паО порядке предоставления бесплатного изготовления и ремонта зубных протезов отдельным категориям граждан вИркутской области и возмещения расходов в связи с их предоставлением (В редакции Постановления Администрации Иркутской области от 28.06.2006 г. N 99-па) (В редакции Постановления Администрации Иркутской области от 06.03.2007 г. N 28-па) В целях реализации прав граждан на меру социальной поддержкипо бесплатному изготовлению и ремонту зубных протезов всоответствии с законом Иркутской области от 22 декабря 2004 года№ 117-оз "О мерах социальной поддержки отдельных категорийветеранов в Иркутской области" и законом Иркутской области от 3декабря 2004 года № 79- оз "О мерах социальной поддержкиреабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими отполитических репрессий в Иркутской области", руководствуясьпунктом 2 статьи 38 (1) Устава Иркутской области, администрация областиПОСТАНОВЛЯЕТ: 1. Утвердить Порядок предоставления отдельным категориямграждан в Иркутской области меры социальной поддержки побесплатному изготовлению и ремонту зубных протезов (приложение № 1). 2. Утвердить Порядок возмещения расходов медицинским организациям в связи с бесплатным изготовлением и ремонтом зубных протезов отдельным категориям граждан в Иркутской области(приложение № 2). 3. Настоящее постановление подлежит официальномуопубликованию в газете "Восточно-Сибирская правда". 4. Действие настоящего постановления распространяется направоотношения, возникшие с 01.01.2005 г.Губернатор Иркутской области Б.А. Говорин УТВЕРЖДЕН постановлением администрации Иркутской области от 09.03.2005 № 31-па ПОРЯДОК ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ МЕРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПО БЕСПЛАТНОМУ ИЗГОТОВЛЕНИЮ И РЕМОНТУ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ 1. Настоящий Порядок разработан в соответствии с закономИркутской области от 22 декабря 2004 года № 117-оз "О мерахсоциальной поддержки отдельных категорий ветеранов в Иркутскойобласти", законом Иркутской области от 3 декабря 2004 года № 79-оз "О мерах социальной поддержки реабилитированных лиц и лиц,признанных пострадавшими от политических репрессий, в Иркутскойобласти" и определяет порядок предоставления отдельным категориямграждан меры социальной поддержки в виде бесплатного изготовленияи ремонта зубных протезов в Иркутской области. 2. Право на меру социальной поддержки в виде бесплатногоизготовления и ремонта зубных протезов (кроме зубных протезов издрагоценных металлов и металлокерамики), (далее бесплатноезубопротезирование) в соответствии с законодательством Иркутскойобласти имеют: 1) лица, проработавшие в тылу в период с 22 июня 1941 года по9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы навременно оккупированных территориях СССР, либо награжденныеорденами или медалями СССР за самоотверженный труд в периодВеликой Отечественной войны; 2) ветераны труда, при достижении возраста дающего право напенсию по старости; 3) граждане, приравненные к ветеранам труда по состоянию на31 декабря 2004 года, при достижении возраста дающего право напенсию по старости; 4) реабилитированные лица. 3. Уполномоченным органом по организации предоставлениябесплатного зубопротезирования является исполнительный органгосударственной власти Иркутской области по управлению в областисоциальной защиты (далее – уполномоченный орган) (В редакцииПостановления Администрации Иркутской области от 06.03.2007 г. N28-па). 4. Предоставление бесплатного зубопротезирования гражданам,перечисленным в части 2 настоящего Порядка (далее - получателимеры социальной поддержки) осуществляется в медицинскихорганизациях в соответствии с законодательством. Перечень медицинских организаций, осуществляющих оказаниеортопедической стоматологической помощи, формируется исполнительныморганом государственной власти Иркутской области по управлению вобласти здравоохранения (В редакции Постановления АдминистрацииИркутской области от 06.03.2007 г. N 28-па). Указанный переченьпредоставляется уполномоченному органу (В редакции ПостановленияАдминистрации Иркутской области от 06.03.2007 г. N 28-па) дляпоследующего информирования получателей мер социальной поддержки. 5. Получатели мер социальной поддержки, нуждающиеся взубопротезировании, обращаются в медицинскую организацию по местужительства, вошедшую в перечень медицинских организаций,осуществляю щих оказание ортопедической стоматологической помощи, спаспортом (иным документом, удостоверяющим личность), документом,подтверждающим право на получение бесплатного зубопротезирования,справкой о назначении ежемесячной денежной выплаты в соответствии собластными законами, либо справкой о предоставлении льгот внатуральной форме (приложение к Порядку) (Дополнен - ПостановлениеАдминистрации Иркутской области от 06.03.2007 г. N 28-па) 6. К документам, подтверждающим право на получениебесплатного зубопротезирования, относятся: 1) удостоверение о праве на льготы, выданное в соответствии спостановлением Совета Министров СССР от 12 мая 1988 года № 621,либо удостоверение ветерана Великой Отечественной войны единогообразца, утвержденное постановлением Правительства РоссийскойФедерации от 5 октября 1999 года № 1122 (с отметкой о праве нальготы, установленные статьей 20 Федерального закона "Оветеранах"), 2) удостоверение ветерана установленного образца,утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от27 апреля 1995 года № 423 "Об удостоверениях, на основании которыхреализуются права на льготы ветеранов, предусмотренныеФедеральным законом "О ветеранах"; 3) копии документов, подтверждающих награждение орденами и медалями, либо присвоение почетных званий СССР или РоссийскойФедерации, награждение ведомственными знаками отличия в труде, а также подтверждающие трудовой стаж, необходимый для назначенияпенсии по старости или за выслугу лет; копии документов, подтверждающих начало трудовой деятельности в несовершеннолетнем возрасте в период Великой Отечественной войны и трудовой стаж неменее 40 лет для мужчин и 35 лет для женщин; 4) иные документы, подтверждающие право заявителя наполучение бесплатного зубопротезирования; 5) свидетельство (с отметкой о праве на льготы), утвержденноеПо становление Правительства РФ от 3 мая 1994 г. N 419 "Обутверждении Положения о порядке предоставления льготреабилитированным лицам и лицам, признанным пострадавшими отполитических репрессий". 7. Предоставление бесплатного зубопротезированияосуществляется на основании двухстороннего договора междуполучателем мер социальной поддержки и медицинской организацией. В договор включаются условия о виде протезирования,конструкции зубного протеза, сроках протезирования, гарантийныхсроках, форме гарантийного обслуживания и другие условия всоответствии с законодательством. 8. По завершению зубопротезирования оформляется наряд-заказна изготовление и ремонт зубных протезов, подтверждающий объем икачество оказанных услуг по зубопротезированию, которыйподписывается получателем меры социальной поддержки, руководителем и главным бухгалтером медицинской организации. 9. Контроль за соблюдением стандартов качества изготовления иремонта зубных протезов осуществляется в порядке, установленномзаконодательством. 10. Вопросы, связанные с предоставлением бесплатногозубопротезирования, не урегулированные настоящим Порядком,разрешаются в соответствии с законодательством.И.о. заместителя главыАдминистрации Иркутской области С.В. Круть Приложение к Порядку предоставления отдельным категориям граждан в Иркутской области меры социальной поддержки по бесплатному изготовлению и ремонту зубных протезов Территориальное подразделение департамента социальной защиты населения Иркутской области (название города, района) СПРАВКА № от ________________ 200 _ ДАНА В ТОМ, ЧТО ГРАЖДАНИН (КА) ___________________________________ (Ф.И.О.) СТРАХОВОЙ НОМЕР: _________________________________________________ ПРОЖИВАЮЩИЙ(АЯ) ПО АДРЕСУ: _______________________________________ПОЛУЧАЕТ: ЛЬГОТЫ В НАТУРАЛЬНОЙ ФОРМЕЗакон Иркутской области от ________20__ г. № _____-оз_______________________________________________________________________________ наименование закона Иркутской областиКод льготы _______Период предоставления льгот в натуральной форме: с_______200__г.по31.12.200___г.Начальник территориального подразделениядепартамента социальной защиты населенияИркутской области _______________________ __________________ (название города, района) (Ф.И.О.) М.П. (Дополнен - Постановление АдминистрацииИркутской области от 06.03.2007 г. N 28-па) УТВЕРЖДЕН постановлением администрации Иркутской области от 09.03.2005 № 31-па ПОРЯДОК ВОЗМЕЩЕНИЯ РАСХОДОВ МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ В СВЯЗИ С БЕСПЛАТНЫМ ИЗГОТОВЛЕНИЕМ И РЕМОНТОМ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ 1. Настоящий Порядок разработан в соответствии с закономИркутской области от 22 декабря 2004года № 117-оз "О мерахсоциальной поддержки отдельных категорий ветеранов в Иркутскойобласти" и законом Иркутской области от 3 декабря 2004 года № 79-оз"О мерах социальной поддержки реа билитированных лиц и лиц,признанных пострадавшими от политических репрессий, в Иркутскойобласти" и определяет порядок возмещения расходов медицинскихорганизаций, связанных с бесплатным изготовлением и ремонтомзубных протезов отдельным категориям граждан в Иркутской области. 2. Возмещению подлежат расходы медицинских организаций,связанные с предоставлением ими меры социальной поддержки побесплатному из готовлению и ремонту зубных протезов (кроме зубныхпротезов из драгоценных металлов и металлокерамики), (далее -услуги по зубопротезированию) следующим категориям граждан (далее-получатели мер социальной поддержки): 1) лицам, проработавшим в тылу в период с 22 июня 1941 годапо 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работына временно оккупированных территориях СССР, либо награжденныморденами или медалями СССР за самоотверженный труд в периодВеликой Отечественной войны; 2) ветеранам труда, при достижении возраста дающего право напенсию по старости; 3) гражданам, приравненным к ветеранам труда по состоянию на31 декабря 2004 года, при достижении возраста дающего право напенсию по старости; 4) реабилитированным лицам. 3. Финансирование расходов, указанных в части 2 настоящегоПорядка, осуществляется за счет средств областного бюджета,предусмотренных в законе Иркутской области об областном бюджетена соответствующий финансовый год. 4. Возмещению подлежат затраты медицинских организаций,связанные с предоставлением бесплатного зубопротезирования, поценам на данные услуги, сложившимся в конкретном муниципальномобразовании, в размере не превышающем экономически обоснованныхрасходов (приложение 1 к настоящему Порядку). 5. Возмещение расходов медицинских организаций, связанных спредоставлением получателям мер социальной поддержки услуг позубопротезированию, производится исполнительным органомгосударственной власти Иркутской области по управлению в областисоциальной защитой (далее – уполномоченный орган) (В редакцииПостановления Администрации Иркутской области от 06.03.2007 г. N28-па). Возмещение производится на основании двухсторонних договорови документов, подтверждающих фактически произведенные затраты. 6. уполномоченный орган (В редакции ПостановленияАдминистрации Иркутской области от 06.03.2007 г. N 28-па) вустановленном законодательством порядке заключает с медицинскимиорганизациями договоры о порядке возмещения им затрат, связанных спредоставлением услуг по зубопротезированию. 7. Для возмещения расходов медицинская организация, оказавшаяуслуги по зубопротезированию, ежемесячно, в сроки установленныедвухсторонним договором, представляет в территориальноеподразделение уполномоченного органа (В редакции ПостановленияАдминистрации Иркутской области от 06.03.2007 г. N 28-па) по местужительства получателя мер социальной поддержки следующие документы: 1) акт сверки объемов оказанных услуг по изготовлению иремонту зубных протезов, стоимость которых подлежитвозмещению. Форма акта предусмотрена приложением 2 к настоящемуПорядку; 2) реестр оказанных получателям мер социальной поддержкиуслуг по бесплатному изготовлению и ремонту зубных протезов. Формареестра предусмотрена приложением 3 к настоящему Порядку; 3) наряд-заказы на изготовление и ремонт зубных протезов,подтверждающие объем и качество оказанных услуг позубопротезированию, подписанные получателем меры социальнойподдержки, руководителем и главным бухгалтером медицинскойорганизации и заверенные печатью. 8. Департаменты социальной защиты населения в главномуправлении: 1) устанавливают наличие всех необходимых документов; 2) проверяют правильность оформления предоставленныхдокументов; 3) производят окончательный расчет объемов услуг позубопротезированию, подлежащих возмещению (в соответствии сусловиями части 4 на стоящего Порядка), с отражением результатов всогласованном акте; 4) ежемесячно, не позднее 10 числа месяца, следующего заотчетным, направляют в уполномоченный орган (В редакцииПостановления Администрации Иркутской области от 06.03.2007 г. N28-па) для решения вопроса о возмещении экземпляр согласованныхактов объемов оказанных услуг по зубопротезированию, стоимостькоторых подлежит возмещению медицинским организациям. 9. уполномоченный орган (В редакции ПостановленияАдминистрации Иркутской области от 06.03.2007 г. N 28-па)производит возмещение медицинским организациям расходов, связанныхс предоставлением услуг по зубопротезированию на условиях,установленных настоящим Порядком. 10. Медицинские организации в установленном законодательством порядке несут ответственность за достоверность документов,предоставляемых в департаменты социальной защиты населения вглавном управлении для возмещения им расходов, связанных спредоставлением услуг по зубопротезированию. 11. исполнительный орган государственной власти Иркутскойобласти по управлению в области здравоохранения (В редакцииПостановления Администрации Иркутской области от 06.03.2007 г. N28-па) не реже одного раза в квартал проводит проверкуобоснованности объемов услуг по зубопротезированию, предъявляемыхмедицинскими организациями к возмещению, осуществляет контроль закачеством предоставления медицинских услуг по зубопротезированию,информирует о результатах уполномоченный орган (В редакцииПостановления Администрации Иркутской области от 06.03.2007 г. N28-па).И.о. заместителя главыадминистрации Иркутской области С.В. Круть Приложение 1 к Порядку возмещения расходов медицинским организациям в связи с бесплатным изготовлением и ремонтом зубных протезов отдельным категориям граждан в Иркутской области Экономически обоснованные расходы по бесплатному изготовлению и ремонту зубных протезов отдельным категориям граждан в Иркутской области |-----|------|------------------------|-------|-----------------------|| | | | | Cумма возмещения || | | | | расходов, руб.коп. || | | | Нормы |-----------------------|| | | |времени| для всей | || | | |на про-| территории |для райо- || № | | |ведение| области, |ной Край- || п/п | Код | Вид работы | работ |кроме райо- |него Севе-|| | | | |нов Крайнего|ра и при- || | | | в УЕТ | Севера и |равненных || | | | |приравненных| к ним || | | | | к ним мест-|местностей|| | | | | ностей | ||-----|------|------------------------|-------|------------|----------|| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 ||-----|------|------------------------|-------|------------|----------||1. | |Общие виды работ | | | ||-----|------|------------------------|-------|------------|----------||1.1 |5.51 |Консультация | 1,00 | 236,00 | 306,80 ||-----|------|------------------------|-------|------------|----------||1.2 |5.44 |Снятие двух оттисков| 0,50 | 118,0 | 153,40 || | |альгинатных | | | ||-----|------|------------------------|-------|------------|----------||1.3 |5.45 |Снятие двух оттисков| 1,00 | 236,00 | 306,80 || | |силиконовых | | | ||-----|------|------------------------|-------|------------|----------||1.4 |5.48 |Пришлифовка бугров (4| 1,00 | 236,00 | 306,80 || | |зуба) | | | ||-----|------|------------------------|-------|------------|----------||1.5 |5.49 |Снятие цельнолитой | 0,40 | 94,40 | 122,72 || | |коронки коронки | | | ||-----|------|------------------------|-------|------------|----------||1.6 |5.50 |Снятие искусственной | 0,25 | 59,00 | 76,70 || | |коронки | | | ||-----|------|------------------------|-------|------------|----------||1.7 |5.10 |Укрепление коронки с | 0,50 | 118,00 | 153,40 || | |применением цемента | | | ||-----|------|------------------------|-------|------------|----------||1.8 |1.11.2|Анестезия внутриротовая | 0,50 | 118,00 | 153,40 || | |(инфильтрационная, | | | || | |проводниковая, | | | || | |внутрипульпарная, | | | || | |интралигаментарная) | | | ||-----|------|------------------------|-------|------------|----------|| 2. | |Несъемное протезирование| | | ||-----|------|------------------------|-------|------------|----------||2.1 |5.7 |Окклюзионная накладка в | 0,20 | 47,20 | 61,36 || | |мостовидном протезе | | | ||-----|------|------------------------|-------|------------|----------||2.2 |5.13 |Коронка цельнолитая | 4,00 | 944,00 | 1227,20 ||-----|------|------------------------|-------|------------|----------||2.3 |5.30 |Вкладка | 4,00 | 944,00 | 1227,20 ||-----|------|------------------------|-------|------------|----------||2.4 |5.42 |Подготовка канала под | 2,00 | 472,00 | 613,60 || | |штифт | | | ||-----|------|------------------------|-------|------------|----------||2.5 |6.1 |Коронка металлическая | 1,00 | 236,00 | 306,80 || | |(штампованная) | | | ||-----|------|------------------------|-------|------------|----------||2.6 |6.2 |Коронка пластмассовая | 2,00 | 472,00 | 613,60 ||-----|------|------------------------|-------|------------|----------||2.7. |6.3 |Коронка комбинированная | 3,00 | 708,00 | 920,40 || | |сложная | | | ||-----|------|------------------------|-------|------------|----------||2.8 |6.16 |Зуб литой металлический | 1,00 | 236,00 | 306,80 ||-----|------|------------------------|-------|------------|----------||2.9 |6.17 |Фасетка | 3,00 | 708,00 | 920,40 ||-----|------|------------------------|-------|------------|----------||2.10 |6.18 |Штифтовый зуб | 2,00 | 472,00 | 613,60 ||-----|------|------------------------|-------|------------|----------||2.11 |6.19 |Штифтовая конструкция | 4,00 | 944,00 | 1227,20 ||-----|------|------------------------|-------|------------|----------||2.12 |6.21 |Спайка (одна) | 0,50 | 118,00 | 153,40 ||-----|------|------------------------|-------|------------|----------||2.13 |6.20 |Лапка (3 шт) | 1,00 | 236,00 | 306,80 ||-----|------|------------------------|-------|------------|----------||3. | |Съемное протезирование | | | ||-----|------|------------------------|-------|------------|----------||3.1 |5.2 |Коррекция протеза | 0,50 | 118,00 | 153,40 ||-----|------|------------------------|-------|------------|----------||3.2 |5.32 |Перебазировка съемного | 2,00 | 472,00 | 613,60 || | |протеза | | | ||-----|------|------------------------|-------|------------|----------||3.3 |5.34 |Эластичная прокладка | 1,00 | 236,00 | 306,80 ||-----|------|------------------------|-------|------------|----------||3.4 |6.28 |Частичный съемный протез| 8,00 | 1888,00 | 2454,40 || | |(1-13 зубов) | | | ||-----|------|------------------------|-------|------------|----------||3.5 |6.24 |Полный съемный протез от| 10,00 | 2360,00 | 3068,00 || | |14 зубов | | | ||-----|------|------------------------|-------|------------|----------||3.6 |6.51 |Кламмер гнутый из | 0,75 | 177,00 | 230,10 || | |стальной проволоки | | | ||-----|------|------------------------|-------|------------|----------||3.7 |6.23 |Индивидуальная ложка | 2,00 | 472,00 | 613,60 ||-----|------|------------------------|-------|------------|----------||4. | |Починка съемных протезов| | | ||-----|------|------------------------|-------|------------|----------||4.1 |6.42 |Починка перелома базиса | 2,00 | 472,00 | 613,60 || | |базисной пластмассой | | | ||-----|------|------------------------|-------|------------|----------||4.2 |6.43 |Починка двух переломов | 2,00 | 472,00 | 613,60 || | |базиса базисной | | | || | |пластмассой | | | ||-----|------|------------------------|-------|------------|----------||4.3 |6.47 |Приварка одного зуба | 2,00 | 472,00 | 613,60 ||-----|------|------------------------|-------|------------|----------||4.4 |6.45 |Приварка одного кламмера| 2,00 | 472,00 | 613,60 ||-----|------|------------------------|-------|------------|----------||4.5 |6.46 |Приварка одного зуба и | 2,50 | 590,00 | 767,00 || | |одного кламмера | | | ||-----|------|------------------------|-------|------------|----------||4.6 |6.48 |Приварка двух кламмеров | 2,25 | 531,00 | 690,30 ||-----|------|------------------------|-------|------------|----------|Заместитель главыадминистрации области В.П. Третьяк (В редакции Постановления Администрации Иркутской области от28.06.2006 г. N 99-па) Приложение 2 к Порядку возмещения расходов медицинским организациям в связи с бесплатным изготовлением и ремонтом зубных протезов отдельным категориям граждан в Иркутской области Акт сверки объемов оказанных услуг по изготовлению и ремонту зубных протезов, стоимость которых подлежит возмещению___________________________________________________________________ (наименование организации)___________________________________________________________________ (наименование закона) за _____________________ (период)___________________________________________________________________ (N и дата договора (Исключен - Постановление АдминистрацииИркутской области от 06.03.2007 г. N 28-па)о возмещении расходов)-----------------------------------------------------------------------¦ N ¦ Наименования ¦Категория ¦ Код ¦Объем ¦Численность¦Согласован-¦¦п/п¦ видов услуг ¦получателя¦льготы ¦выпол-¦ льготной ¦ная сумма ¦¦ ¦ ¦ мер ¦ ¦ненных¦ категории ¦ объемов ¦¦ ¦ ¦социальной¦ ¦работ,¦ граждан, ¦выполненных¦¦ ¦ ¦ поддержки¦ ¦руб. ¦получивших ¦работ, руб.¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ данную ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦услугу, чел¦ ¦-----------------------------------------------------------------------¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ ¦ ¦-----------------------------------------------------------------------¦ ¦Изготовление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦зубных протезов¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-----------------------------------------------------------------------¦ ¦Ремонт зубных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦протезов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-----------------------------------------------------------------------¦ ¦Всего: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-----------------------------------------------------------------------Руководитель медицинской организации(должность) ____________ _____________________М.П. (подпись) Ф.И.О.Главный бухгалтер ____________ _____________________ (подпись) Ф.И.О.Согласовано:Начальник территориального подразделения департамента социальной защиты населения Иркутской области (В редакцииПостановления Администрации Иркутской областиот 06.03.2007 г. N 28-па) ____________ _____________________М.П. по __________ району (подпись) Ф.И.О.Главный бухгалтер ____________ _____________________ (подпись) Ф.И.О.Директор департамента социальной защиты населения Иркутской области (В редакции Постановления АдминистрацииИркутской области от 06.03.2007 г. N 28-па)____________ _____________ (подпись) Ф.И.О.Главный бухгалтер ____________ _____________________ (подпись) Ф.И.О. Приложение 3 к Порядку возмещения расходов медицинским организациям в связи с бесплатным изготовлением и ремонтом зубных протезов отдельным категориям граждан в Иркутской области Реестр оказанных получателям мер социальной поддержки услуг по бесплатному изготовлению и ремонту зубных протезов___________________________________________________________________ (наименование закона)___________________________________________________________________ (наименование организации) за ____________________________ (период)-----------------------------------------------------------------------¦ Ф.И.О. ¦Категория¦ Код ¦ Место ¦наряд-заказ¦ Дата ¦ Объем ¦¦получа- ¦получате-¦льготы¦жительства¦ ¦выполне- ¦ оказанных¦¦теля мер¦ ля мер ¦ ¦(фактичес-¦ ¦ния работ¦ услуг, ¦¦социаль-¦социаль- ¦ ¦ кого ¦ ¦ ¦ согласно ¦¦ ной ¦ ной ¦ ¦ прожива- ¦ ¦ ¦ наряд-за-¦¦поддерж-¦поддержки¦ ¦ ния) ¦ ¦ ¦ казу руб.¦¦ ки ¦ ¦ ¦ ¦-----------¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦Номер¦дата ¦ ¦ ¦-----------------------------------------------------------------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-----------------------------------------------------------------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-----------------------------------------------------------------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-----------------------------------------------------------------------Руководитель медицинской организации(должность) ____________ _____________________ (подпись) Ф.И.О.Главный бухгалтер ____________ _____________________ (подпись) Ф.И.О.Согласовано:Начальник территориального подразделения департамента социальной защиты населения Иркутской области (В редакции Постановления АдминистрацииИркутской области от 06.03.2007 г. N 28-па)____________ ______________ (подпись) Ф.И.О.Главный бухгалтер ____________ _____________________ (подпись) Ф.И.О.