Приложение к Постановлению от 13.05.2004 г № 106-П

АКТ N ___________
_________________                        "__" ____________ 2004 г.
Отбор   проб  произведен  на  акцизном  складе  (наименование,
юридический адрес) _______________________________________________
__________________________________________________________________
ИНН:

Организация-производитель:
__________________________________________________________________
(наименование, юридический адрес)
__________________________________________________________________
ИНН

Организация-поставщик:
__________________________________________________________________
(наименование, юридический адрес)
__________________________________________________________________
ИНН

Количество продукции в партии, из которой отобрана проба: ________
Наименование   продукции,   емкость,  количество  в  декалитрах  и
бутылках:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата розлива: ________________________
Номер и дата выдачи счета-фактуры: N __________ от _______________
Удостоверение качества продукции N _______________________________
Сертификат соответствия N _______ от "__" _____________________ г.
до "___" ___________________ г.
Товарно-транспортная накладная N ______________ от ____________ г.
Справка к товарно-транспортной накладной N _______ от _________ г.
Количество единиц отобранной продукции с указанием емкости тары:
__________________________________________________________________
_______________________________ _____________________ ____________
Ф.И.О. представителя Учреждения        должность        подпись
_______________________________ _____________________ ____________
Ф.И.О. представителя Учреждения        должность        подпись