Приложение к Постановлению от 12.07.2017 г № 445-ПП
В министерство экономического развития
Иркутской области
______________________________________
______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ СУБСИДИИ В ЦЕЛЯХ ВОЗМЕЩЕНИЯ ЧАСТИ ЗАТРАТ НА УПЛАТУ ПРОЦЕНТОВ
ПО КРЕДИТАМ, ПОЛУЧЕННЫМ В КОММЕРЧЕСКИХ БАНКАХ ДЛЯ РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ,
НАПРАВЛЕННЫХ НА ПОВЫШЕНИЕ ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ, ВЫПОЛНЯЕМЫХ В
СООТВЕТСТВИИ С ЭНЕРГОСЕРВИСНЫМ ДОГОВОРОМ (КОНТРАКТОМ), ЗАКЛЮЧЕННЫМ С
БЮДЖЕТНЫМ УЧРЕЖДЕНИЕМ
Прошу предоставить субсидию из областного бюджета в целях возмещения
части затрат на уплату процентов по кредитам, полученным в коммерческих
банках для реализации мероприятий, направленных на повышение энергетической
эффективности, выполняемых в соответствии с энергосервисным договором
(контрактом), заключенным с бюджетным учреждением (далее - субсидия).
Сведения о юридическом лице (за исключением государственных (муниципальных)
учреждений), осуществляющем действия, направленные на энергосбережение и
повышение энергетической эффективности использования энергетических
ресурсов (далее - юридическое лицо)
Наименование юридического лица ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование)
Дата регистрации __________________________________________________________
Банковские реквизиты, необходимые для перечисления субсидии: ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Юридический адрес _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес (место нахождения) _________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон __________________ Факс ______________ E-mail _____________________
Учредители (Ф.И.О.) _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель (Ф.И.О., телефон) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Главный бухгалтер (Ф.И.О., телефон) _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование бюджетного учреждения, которому предоставляются услуги,
направленные на энергосбережение и повышение энергетической эффективности
использования энергетических ресурсов по обеспечению энергосбережения и
повышению энергетической эффективности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Срок действия энергосервисного договора (контракта) ____________ год (лет).
Планируемый размер экономии соответствующих энергетических ресурсов в
натуральном выражении, обеспечиваемый в результате исполнения
энергосервисного договора (контракта)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Общий объем средств, необходимый для реализации мероприятий, направленных
на повышение энергетической эффективности, выполняемых в соответствии с
энергосервисным договором (контрактом), заключенным с бюджетным
учреждением, __________________________________ руб.
Размер кредита, полученного в коммерческом банке для реализации
мероприятий, направленных на повышение энергетической эффективности,
выполняемых в соответствии с энергосервисным договором (контрактом),
заключенным с бюджетным учреждением, _________________________________ руб.
Размер суммы начисленных процентов по кредиту, полученному в коммерческом
банке для реализации мероприятий, направленных на повышение энергетической
эффективности, выполняемых в соответствии с энергосервисным договором
(контрактом), заключенным с бюджетным учреждением, ________________________
руб.
Размер ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации на
день заключении кредитного договора _________%%.
Сведения о получении средств из областного бюджета на основании иных
нормативных правовых актов в целях возмещения части затрат на уплату
процентов по кредитам, полученным в коммерческих банках для реализации
мероприятий, направленных на повышение энергетической эффективности,
выполняемых в соответствии с энергосервисным договором (контрактом),
заключенным с бюджетным учреждением, на первое число месяца, в котором
представляется настоящее заявление (перечислить наименования, год, сумму)
___________________________________________________________________________
Сведения о просроченной задолженности по возврату в областной бюджет
субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии
с иными правовыми актами, на первое число месяца, в котором представляется
настоящее заявление (перечислить наименования, год, сумму)
___________________________________________________________________________
Сведения о фактах нецелевого использования средств, ранее предоставленных
из областного бюджета _____________________________________________________
К заявлению прилагаются документы, указанные в Положении о предоставлении
субсидии энергосервисным организациям в целях возмещения части затрат на
уплату процентов по кредитам, полученным в коммерческих банках для
реализации мероприятий, направленных на повышение энергетической
эффективности, выполняемых в соответствии с энергосервисным договором
(контрактом), заключенным с бюджетным учреждением, утвержденном
постановлением Правительства Иркутской области от 25 февраля 2013 года
N 55-пп.
Настоящим _________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
гарантирует достоверность представленных сведений.
"___" ____________ 20___ года ______________________/______________________
(подпись руководителя) (расшифровка подписи)
М.П.".