Приложение к Постановлению от 20.07.2017 г № 031-06-722/7 Положение

_____________________________ заявка на получение субсидии

Прошу предоставить субсидию в размере ____________ рублей на возмещение затрат по выполнению работ (оказанию услуг) при осуществлении деятельности, направленной на реализацию инновационных проектов, приоритетных для города Иркутска.
Сообщаю следующую необходимую информацию:

N п/п	Необходимая информация (актуализированная на момент представления заявки)	Сведения субъекта инновационной деятельности
1.	Полное и сокращенное наименование организации и ее организационно-правовая форма (на основании Устава, свидетельства о государственной регистрации, свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)
2.	Регистрационные данные: Дата, место и орган регистрации юридического лица или индивидуального предпринимателя (на основании Свидетельства о государственной регистрации); учредители (перечислить наименования и организационно-правовую форму всех учредителей, чья доля в уставном капитале превышает 10%%) и доля их участия (для акционерных обществ с большим количеством участников - выписка из реестра акционеров отдельным документом) (на основании учредительных документов установленной формы (устав, положение, учредительный договор)) ОГРН ИНН КПП ОКВЭД
3.	Контактные данные: Юридический адрес Почтовый адрес Контактный телефон Web-сайт
4.	Банковские реквизиты: наименование обслуживающего банка; расчетный счет; корреспондентский счет; код БИК, ИНН/КПП банка
5.	Количество участников
6.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС за последний отчетный календарный год, рублей (по данным бухгалтерской отчетности)
7.	Наименование инновационного проекта
8.	Приоритетное направление реализации инновационного проекта
9.	Запрашиваемая сумма субсидии, тыс. руб.
10.	Объем собственных средств и (или) средств третьих лиц, привлекаемых для реализации инновационного проекта, тыс. рублей
11.	Срок реализации инновационного проекта, месяцев

    Настоящим подтверждаю, что ____________________________________________
                              (наименование юридического лица/фамилия, имя,
                                отчество индивидуального предпринимателя)
    -  соответствует критериям предоставления субсидий, установленным п. 10
главы  3 настоящего Положения "О порядке предоставления субсидий из бюджета
города  Иркутска  субъектам инновационной деятельности на возмещение затрат
по  выполнению  работ  (оказанию  услуг)  при  осуществлении  деятельности,
направленной  на реализацию инновационных проектов, приоритетных для города
Иркутска";
    - ознакомлен с условием получения информации о принятом решении.
    В случае предоставления субсидий ______________________________________
                                   (наименование юридического лица/фамилия,
                             имя, отчество индивидуального предпринимателя)
выражаю  согласие  на осуществление обязательных проверок соблюдения целей,
условий  и  порядка  предоставления  субсидий  в соответствии со статьей 78
Бюджетного кодекса Российской Федерации.
____________________________________  _____________  ______________________
(наименование должности руководителя    (подпись)           (Ф.И.О.)
    или уполномоченного им лица)
М.П. (при наличии печати)
"___" __________ 20___ г.

И.о. заместителя мэра - председателя комитета экономики администрации города Иркутска
Ю.А.АШУРКОВА
И.о. начальника департамента развития
предпринимательства и инновационной
деятельности комитета экономики
администрации города Иркутска
С.Г.ВАСИЛЬЕВА