Приложение к Постановлению от 04.08.2017 г № 519-ПП
Министру социального развития, опеки
и попечительства Иркутской области
________________________________________
(фамилия, имя и (если имеется) отчество)
от _____________________________________
(наименование должности, фамилия, имя
и (если имеется) отчество
________________________________________
полностью руководителя поставщика
социальных услуг)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ЗАКЛЮЧЕНИИ СОГЛАШЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СУБСИДИЙ В ЦЕЛЯХ
ВОЗМЕЩЕНИЯ ЗАТРАТ В СВЯЗИ С ПРЕДОСТАВЛЕНИЕМ ГРАЖДАНИНУ
СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОГРАММОЙ
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
В соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ
"Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации",
постановлением Правительства Иркутской области от 15 декабря 2014 года
N 654-пп "Об утверждении Положения об определении порядка и размера
компенсации, выплачиваемой поставщику или поставщикам социальных услуг,
включенным в реестр поставщиков социальных услуг в Иркутской области, но не
участвующим в выполнении государственного задания (заказа)" прошу заключить
соглашение о предоставлении субсидий в целях возмещения затрат в связи с
предоставлением гражданину социальных услуг, предусмотренных индивидуальной
программой предоставления социальных услуг.
Сообщаю следующие сведения:
1. Полное наименование ________________________________________
2. Местонахождение ________________________________________
3. Почтовый адрес ________________________________________
4. Адрес электронной почты ________________________________________
5. Телефон, факс ________________________________________
6. ОГРН (ОГРНИП) ________________________________________
7. ИНН ________________________________________
8. КПП ________________________________________
9. ОКТМО ________________________________________
10. ОКАТО ________________________________________
11. Банковские реквизиты:
наименование банка ________________________________________
расчетный счет ________________________________________
корреспондирующий счет банка ________________________________________
ИНН/КПП банка ________________________________________
Даю согласие на осуществление проверок соблюдения условий, целей и
порядка предоставления субсидий в соответствии со статьей 78 Бюджетного
кодекса Российской Федерации.
Подтверждаю, что ______________________________________________________
(полное наименование поставщика социальных услуг)
не получал средства из областного бюджета на основании иных нормативных
правовых актов на цели, указанные в пункте 3 Положения об определении
порядка и размера компенсации, выплачиваемой поставщику или поставщикам
социальных услуг, включенным в реестр поставщиков социальных услуг в
Иркутской области, но не участвующим в выполнении государственного задания
(заказа), утвержденного постановлением Правительства Иркутской области
от 15 декабря 2014 года N 654-пп, на первое число месяца, предшествующего
месяцу, в котором планируется заключение соглашения о предоставлении
субсидий, а также подтверждаю отсутствие просроченной задолженности по
возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных
в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной
задолженности перед областным бюджетом на первое число месяца,
предшествующего месяцу, в котором планируется заключение соглашения о
предоставлении субсидий.
Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и
прилагаемых к нему документах, подтверждаю.
Об ответственности за представление неполных или заведомо недостоверных
сведений и документов предупрежден.
Информацию о результатах рассмотрения настоящего заявления и
прилагаемых к нему документов прошу направлять по следующему адресу (нужное
отметить знаком - V):
- почтовому;
- электронной почты.
К заявлению прилагаются:
| N п/п |
Наименование документов |
Количество |
|
|
экземпляров |
страниц |
| 1. |
|
|
|
| 2. |
|
|
|
| 3. |
|
|
|
| 4. |
|
|
|
| 5. |
|
|
|
| 6. |
|
|
|
"__" ___________ 20___ г. ______________________ ______________________
(дата) (подпись лица, (расшифровка подписи)
действующего от имени
М.П. поставщика социальных
услуг)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Приняты заявление и документы от: ____________________________________.
Регистрационный номер Дата приема заявления и Подпись должностного лица
заявления документов министерства социального
развития, опеки и
попечительства
Иркутской области
_____________________ ______________________ __________________________
(число, месяц, год) (расшифровка подписи)".