Приложение к Постановлению от 24.08.2016 г № 264 Административный регламент
Заявление
Прошу поставить на земельный учет на предоставление земельного участка в собственность бесплатно.
| 1 | Указание на отнесение заявителя (заявителей) к установленной федеральным законодательством, настоящим Законом категории граждан, обладающих правом на предоставление земельных участков в собственность бесплатно: |
| 2 | Цель использования земельного участка: |
| 3 | Заявитель: |
| фамилия: | имя: | отчество: (при наличии) | ||
| документ, удостоверяющий личность: | вид: | серия: | номер: | |
| дата выдачи: | ||||
| кем выдан: | ||||
| Адрес места жительства заявителя: | ||||
| фамилия: | имя: | отчество: (при наличии) | ||
| документ, удостоверяющий личность: | вид: | серия: | номер: | |
| дата выдачи: | ||||
| кем выдан: | ||||
| Адрес места жительства заявителя: | ||||
| фамилия: | имя: | отчество: (при наличии) | ||
| свидетельство о рождении ребенка: | серия: | номер: | ||
| дата выдачи: | ||||
| кем выдан: | ||||
| Адрес места жительства: | ||||
| фамилия: | имя: | отчество: (при наличии) | ||
| свидетельство о рождении ребенка: | серия: | номер: | ||
| дата выдачи: | ||||
| кем выдан: | ||||
| Адрес места жительства: | ||||
| фамилия: | имя: | отчество: (при наличии) | ||
| свидетельство о рождении ребенка: | серия: | номер: | ||
| дата выдачи: | ||||
| кем выдан: | ||||
| Адрес места жительства: | ||||
| почтовый адрес (для корреспонденции): | телефон для связи: | адрес электронной почты: | ||
| наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | ||||
| 5 | Документы, прилагаемые к заявлению: | ||
| Оригинал в количестве ___ экз. на __ л. | Копия в количестве ___ экз. на __ л. | ||
| 6 | Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими постановку на земельный учет граждан, имеющих право на предоставление земельных участков в собственность бесплатно в соответствии с законодательством Российской Федерации муниципальных услуг), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим постановку на земельный учет граждан, имеющих право на предоставление земельных участков в собственность бесплатно, в целях предоставления муниципальной услуги | ||
| 7 | Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны. Кроме того, сообщаем, что ранее земельные участки для ведения личного подсобного хозяйства (полевой земельный участок), садоводства, огородничества, индивидуального жилищного строительства, личного подсобного хозяйства (приусадебный земельный участок с возведением жилого дома), ведения крестьянского (фермерского) хозяйства в собственность бесплатно заявителям не предоставлялись. Обязуемся сообщить о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно в случаях, указанных в статье 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации | ||
| 8 | Подпись: | Дата | |