Приложение к Приказу от 06.09.2016 г № 70-МПР

    Регистрационный номер __________________ от _________________
                           (заполняется лицензирующим органом)
                                             В министерство здравоохранения
                                                          Иркутской области
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         (для юридического лица и индивидуального предпринимателя)
      О   предоставлении  лицензии  на  осуществление  фармацевтической
деятельности
    Не может быть отмечен одновременно с последующими вариантами
     О  переоформлении  лицензии(й)  на  осуществление фармацевтической
деятельности N _______________________ от _______________________, выданной
__________________________________________________________________________,
                   (наименование лицензирующего органа)
в связи с:

1) реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния;
2) изменением наименования, адреса места нахождения юридического лица;
3) изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность;
4) изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;
5) изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности;
6) изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;
7) прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии;
8) прекращением выполнения (оказания) отдельных работ (услуг).
Выделить/указать заявляемые основания переоформления лицензии.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя. Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя	Организационно-правовая форма, наименование (указывается в соответствии с учредительными документами) либо фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган. При изменении наименования юридического лица, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность, - указываются НОВЫЕ сведения
Сокращенное наименование (если имеется)	Сокращенное наименование (только для юридических лиц)
Фирменное наименование (если имеется)
Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)	Указывается в соответствии с учредительными документами и сведениями из ЕГРЮЛ(ИП) (документами, удостоверяющими личность для индивидуального предпринимателя) с соблюдением единообразия орфографии написания. Республика, область, край, город федерального значения; наименование населенного пункта; улица (площадь, проспект, переулок, проезд); номер дома (корпус, литера - если необходимо); номер комнаты (помещения, офиса, квартиры) - если необходимо. При изменении адреса места нахождения юридического лица, изменении места жительства индивидуального предпринимателя указываются НОВЫЕ сведения
Почтовый адрес (с указанием почтового индекса)	Почтовый индекс; республика, область, край, город федерального значения; наименование населенного пункта; улица (площадь, проспект, переулок, проезд); номер дома (корпус, литера - если необходимо); номер комнаты (помещения, офиса, квартиры) - если необходимо
Адрес(а) мест осуществления деятельности. По основаниям переоформления лицензии по пп. 1 , 2 , 3 заявления данный раздел и Приложение к заявлению не заполняются. По основанию переоформления лицензии по п. 4 заявления заполняется данный раздел с новыми сведениями. Приложение к заявлению не заполняется	Сведения заполняются в Приложении к заявлению. Приложения к заявлению оформляются отдельно на каждый адрес осуществления деятельности. Количество приложений должно соответствовать количеству адресов
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), государственный регистрационный номер (для юридического лица)	13 цифр
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или о индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи, формат XX.XX.XXXX. Бланк: серия 2 цифры N 9 цифр
<**> Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или о индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи, формат XX.XX.XXXX. Бланк: серия 2 цифры N 9 цифр. Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение
Идентификационный номер налогоплательщика	10 цифр
Наименование; код подразделения; адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Наименование ____________________________ Код подразделения 4 цифры. Адрес налоговой инспекции: республика, область, край, город федерального значения; наименование населенного пункта; улица (площадь, проспект, переулок, проезд); номер дома (корпус, литера - если необходимо); номер комнаты (помещения, офиса) - если необходимо
Данные документа о постановке на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи, формат XX.XX.XXXX. Бланк: серия 2 цифры N 9 цифр
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление/переоформление лицензии	Дата, номер, плательщик (соискатель лицензии/лицензиат). Код дохода (КБК), сумма
Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)	Дата, номер, лицензирующий орган
Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата
Адрес электронной почты
Форма получения лицензии	На бумажном носителе лично. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. В форме электронного документа

__________________________________________________________________________,
             (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
                   или индивидуального предпринимателя)
действующий на основании        наименование документа, номер, дата
                              (документ, подтверждающий полномочия)
    Прошу    предоставить    (переоформить)   лицензию   на   осуществление
фармацевтической деятельности.
    (нужное указать)
    Достоверность представленных документов подтверждаю.
    "____" _____________ 20__ г.               ____________________________
                                                       (подпись)
    М.П. (при наличии)

<**> заполняется в случае переоформления лицензии в связи с реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния, изменением наименования, адреса места нахождения, изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность.