Приложение к Приказу от 06.09.2016 г № 70-МПР
Регистрационный номер __________________ от _________________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Иркутской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица и индивидуального предпринимателя) О предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
Не может быть отмечен одновременно с последующими вариантами О переоформлении лицензии(й) на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений N _______________ от ____________,
выданной _________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
в связи с:1) реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния;
2) изменением наименования, адреса места нахождения юридического лица;
3) изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность;
4) изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;
5) изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности;
6) изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;
7) прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии;
8) прекращением выполнения (оказания) отдельных работ (услуг).
Выделить/указать заявляемые основания переоформления лицензии.
| Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя. Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | Организационно-правовая форма, наименование (указывается в соответствии с учредительными документами) либо фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган. При изменении наименования юридического лица, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность, - указываются НОВЫЕ сведения |
| Сокращенное наименование (если имеется) | Сокращенное наименование (только для юридических лиц) |
| Фирменное наименование (если имеется) | |
| Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | Указывается в соответствии с учредительными документами и сведениями из ЕГРЮЛ(ИП) (документами, удостоверяющими личность для индивидуального предпринимателя) с соблюдением единообразия орфографии написания: республика, область, край, город федерального значения; наименование населенного пункта; улица (площадь, проспект, переулок, проезд); номер дома (корпус, литера - если необходимо); номер комнаты (помещения, офиса, квартиры) - если необходимо. При изменении адреса места нахождения юридического лица, изменении места жительства индивидуального предпринимателя указываются НОВЫЕ сведения |
| Почтовый адрес (с указанием почтового индекса) | Почтовый индекс; республика, область, край, город федерального значения; наименование населенного пункта; улица (площадь, проспект, переулок, проезд); номер дома (корпус, литера - если необходимо); номер комнаты (помещения, офиса, квартиры) - если необходимо |
| Адрес(а) мест осуществления деятельности. По основаниям переоформления лицензии по пп. 1 , 2 , 3 заявления данный раздел и Приложение к заявлению не заполняются. По основанию переоформления лицензии по п. 4 заявления заполняется данный раздел с новыми сведениями. Приложение к заявлению не заполняется | Сведения заполняются в Приложении к заявлению. Приложения к заявлению оформляются отдельно на каждый адрес осуществления деятельности. Количество приложений должно соответствовать количеству адресов |
| Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), государственный регистрационный номер (для юридического лица) | 13 цифр |
| Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или о индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи, формат XX.XX.XXXX. Бланк: серия 2 цифры N 9 цифр |
| <**> Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или о индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи, формат XX.XX.XXXX. Бланк: серия 2 цифры N 9 цифр. Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение |
| Идентификационный номер налогоплательщика | 10 цифр |
| Наименование; код подразделения; адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Наименование ____________________ Код подразделения 4 цифры. Адрес налоговой инспекции: республика, область, край, город федерального значения; наименование населенного пункта; улица (площадь, проспект, переулок, проезд); номер дома (корпус, литера - если необходимо); номер комнаты (помещения, офиса) - если необходимо |
| Данные документа о постановке на учет в налоговом органе | Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи, формат XX.XX.XXXX. Бланк: серия 2 цифры N 9 цифр |
| Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление/переоформление лицензии | Дата, номер, плательщик (соискатель лицензии/лицензиат) Код дохода (КБК), сумма |
| Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций) | Дата, номер, лицензирующий орган |
| Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата | |
| Адрес электронной почты | |
| Форма получения лицензии | На бумажном носителе лично. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. В форме электронного документа |
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
действующий на основании наименование документа, номер, дата
(документ, подтверждающий полномочия)
Прошу предоставить/переоформить (нужное указать) лицензию на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"____" _____________ 20__ г. ____________________________
(подпись)
М.П. (при наличии)<**> заполняется в случае переоформления лицензии в связи с реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния, изменением наименования, адреса места нахождения, изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность.