Приложение к Приказу от 06.09.2016 г № 70-МПР Перечень
Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Организационно-правовая форма, полное наименование в соответствии с учредительными документами/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя
________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
По адресу места осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
(для каждого территориально обособленного объекта отдельно в соответствии с адресом, указанным в правоустанавливающих документах на помещение):
республика, область, край, город федерального значения;
наименование населенного пункта;
улица (площадь, проспект, переулок, проезд);
номер дома (корпус, литера - если необходимо); этаж (если необходимо); номер комнаты (помещения, офиса) - если необходимо.
Основания законного использования помещения (указываются реквизиты правоустанавливающих документов на помещение):
Сведение о принадлежащих соискателю лицензии (лицензиату) на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг).
--------------------------------
- при добавлении адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности - указываются только новые адреса, ранее не указанные в лицензии;
- при добавлении новых выполняемых работ, оказываемых услуг, ранее не указанных в лицензии, указываются только адреса мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности, в которых добавляются новые работы, оказываемые услуги;
- при прекращении деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии, указываются только эти адреса БЕЗ заполнения нижеследующих сведений:
| Перечень работ и услуг. Заявляемые впервые работы и услуги (для соискателя лицензии): Новые работы и услуги (для лицензиата): Прекращаемые работы и услуги (для лицензиата): | Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085 |
| Конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I - III перечня | Наименование (МНН), форма выпуска, дозировка |
| Сведения о наличии заключений Министерства внутренних дел Российской Федерации, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" | Реквизиты заключения Министерства внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны: _______________________________ (Указать N и дату выдачи заключения, наименование органа) |
| Сведения о наличии заключения Министерства внутренних дел Российской Федерации об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации | Дата Номер документа Наименование органа, выдавшего документ |
| Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица | Ф.И.О., должность. Дата, номер сертификата, наименование органа, выдавшего документ |
"____" _____________ 20__ г. ____________________________
М.П. (при наличии) (подпись)
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ,
ПРИЛАГАЕМЫХ К ЗАЯВЛЕНИЮ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ
(ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ) ЛИЦЕНЗИИ
Настоящим удостоверяется, что _______________________________________ -
(Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
(наименование соискателя лицензии
(лицензиата))
представил, а лицензирующий орган - министерство здравоохранения Иркутской
области - принял "___" ________ 20___ рег. N ________________ нижеследующие
документы для предоставления (переоформления) лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений:| Наименование документа | Кол-во листов |
| Заявление (с приложениями при наличии) | |
| Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление/переоформление лицензии | |
| Оригинал действующей лицензии (в случае переоформления лицензии) | |
| Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии/лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях), - с указанием вида документа | |
| Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии/лицензиата принадлежащего ему на праве собственности или на ином законном основании необходимого оборудования для выполнения заявленных работ (услуг), соответствующего установленным требованиям, - с указанием вида документа | |
| Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего структурного подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических и психотропных веществ | |
| Копия заключения Министерства внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны | |
| Копия заключения Министерства внутренних дел Российской Федерации об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации | |
| Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом | |
| Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников | |
| Документы, подтверждающие полномочия лица, представившего заявление | |
| Доверенность полномочного лица на право представлять интересы в лицензирующем органе | |
| Документы, представляемые заявителем самостоятельно по *** инициативе, - с указанием вида документа |
Документы сдал Документы принял
________________________ _____________________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
М.П. (при наличии)