Приложение к Приказу от 06.09.2016 г № 70-МПР Перечень

    Регистрационный номер __________________ от _________________
                             (заполняется лицензирующим органом)
                                             В министерство здравоохранения
                                                          Иркутской области
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                               О ПРЕКРАЩЕНИИ
    МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
    ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
    ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ
И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
    Нужное указать.
    Регистрационный N лицензии ____________________________________________
от "___" ____________ 20___ г., предоставленной ___________________________
                                       (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя (в случае, если имеется), отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/о индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ________ N _________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _______ N __________
9.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которому прекращается деятельность
10.	Дата фактического прекращения деятельности
11.	Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты
12.	Форма получения юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем уведомления о решении лицензирующего органа	На бумажном носителе лично. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

__________________________________________________________________________,
    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего
    право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального
                             предпринимателя)
"_____" ______________ 20____ г.                 __________________________
                                                         (Подпись)
    М.П. (при наличии)

Лицензиат, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность, фармацевтическую деятельность, деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").