Приложение к Приказу от 06.09.2016 г № 70-МПР
Организационно-правовая форма, полное наименование в соответствии с учредительными документами/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя
__________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
По адресу места осуществления деятельности (с указанием почтового индекса):
(для каждого территориально обособленного объекта отдельно в соответствии с адресом, указанным в правоустанавливающих документах на помещение):
республика, область, край, город федерального значения;
наименование населенного пункта;
улица (площадь, проспект, переулок, проезд);
номер дома (корпус, литера - если необходимо); этаж (если необходимо); номер комнаты (помещения, офиса) - если необходимо.
Основания законного использования помещения (указываются реквизиты правоустанавливающих документов на помещение):
Сведения о принадлежащих соискателю лицензии (лицензиату) на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг).
- при добавлении новых выполняемых работ, оказываемых услуг, ранее не указанных в лицензии, указываются только адреса мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности, в которых добавляются новые работы, оказываемые услуги;
- при прекращении деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии, указываются только эти адреса без заполнения нижеследующих таблиц:
| Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг | |||
| Наименование работы (услуги) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях: Заявляемые впервые работы (услуги) (для соискателя лицензии): Новые работы (услуги) (для лицензиата): Прекращаемые работы (услуги) (для лицензиата): | В случае переоформления лицензии в связи с добавлением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, ранее не указанных в лицензии, указываются только новые выполняемые работы (услуги), о чем делается отметка в данной графе. В случае переоформления лицензии в связи с прекращением выполнения (оказания) отдельных работ (услуг) указываются только прекращаемые работы (услуги), о чем делается отметка в данной графе | ||
| Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения на выполняемые работы, оказываемые услуги по указанному адресу | |||
| Дата, номер, наименование органа, выдавшего документ | |||
| Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), с указанием реквизитов приказа, утверждающего соответствующий порядок оказания медицинской помощи | |||
| Наименование работы (услуги) | Наименование медицинского изделия | Год выпуска | Дата, номер регистрационного удостоверения (иного документа). Наименование органа, выдавшего документ |
"____" _____________ 20__ г. ____________________________
М.П. (при наличии) (подпись)
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ,
ПРИЛАГАЕМЫХ К ЗАЯВЛЕНИЮ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ
(ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ) ЛИЦЕНЗИИ
Настоящим удостоверяется, что _______________________________________ -
(Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
(наименование соискателя лицензии
(лицензиата))
представил, а лицензирующий орган - министерство здравоохранения Иркутской
области - принял "___" ________ 20___ рег. N ______________________________
нижеследующие документы для предоставления (переоформления) лицензии на
осуществление медицинской деятельности| Наименование документа | Кол-во листов |
| Заявление (с приложениями при наличии) | |
| Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление/переоформление лицензии | |
| Оригинал действующей лицензии (в случае переоформления лицензии) | |
| Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии/лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях), - с указанием вида документа | |
| Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии/лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), - с указанием вида документа | |
| Копии документов, подтверждающих наличие соответствующего профессионального образования, сертификатов, стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования; не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования: у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье"; у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием); у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности | |
| Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших трудовые договоры с соискателем лицензии/лицензиатом, среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием) | |
| Копии документов, подтверждающих наличие соответствующего профессионального образования и (или) квалификации у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), или копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности | |
| Документы, подтверждающие полномочия лица, представившего заявление | |
| Доверенность полномочного лица на право представлять интересы в лицензирующем органе | |
| Документы, представляемые заявителем самостоятельно по *** инициативе, - с указанием вида документа |
Документы сдал Документы принял
_________________________ _____________________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
М.П. (при наличии)