Приложение к Постановлению от 26.09.2016 г № 110-37-1156-16 Административный регламент

Форма заявления о внесении изменений в сводный план ремонтов тепловых сетей

Мэру городского округа муниципального
образования "город Саянск"
О.В.Боровскому
от ___________________________________
______________________________________
(Ф.И.О. заявителя полностью/полное
наименование юридического лица)
проживающего(ей)/расположенного по
адресу: ______________________________
______________________________________
Паспортные данные (реквизиты):________
______________________________________
Контактный телефон ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу   внести   в  сводный  план  ремонтов  тепловых  сетей  следующие
изменения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
расположенного(ой) по адресу: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в связи с тем, что ________________________________________________________
(указать причину внесения изменений)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
┌─┐
Документы готов получить (отметить нужное │V│):
└─┘
┌─┐
│ │ лично в руки;
└─┘
┌─┐
│ │ почтой по адресу: ___________________________________________________.
└─┘
Приложение:  1. Правоустанавливающий  документ  на  объект  недвижимого
имущества _______________________ на ___ л. в ___ экз.
(наименование)
2.  График  вывода  тепловой  сети  в  ремонт, с указанием
планируемых мероприятий и перечня оборудования, выводимого
в ремонт, даты начала и окончания ремонтных работ на _____
л. в ___ экз.
3.   Схема(ы),      отображающая(ие)  расположение   сетей
инженерно-технического обеспечения  в  границах земельного
участка: ____________________ на ____ л. ____ в ____ экз.
4.  Перечень  оборудования,  выводимого  из  эксплуатации,
на ___л. в ___ экз.
5. Перечень потребителей тепловой энергии,  теплоснабжение
которых  может  быть  прекращено  или ограничено в связи с
выводом из эксплуатации тепловых сетей на __ л. в ___ экз.
6.   Документы,  подтверждающие   согласие    потребителей
тепловой энергии на вывод тепловых сетей из эксплуатации:
_______________________________ на ____ л. ____ в ___ экз.
________________________          _________           _____________________
(наименование должности)          (подпись)           (расшифровка подписи)
_______________________
(дата подачи заявления)
Мэр городского округа муниципального
образования "город Саянск"
О.В.БОРОВСКИЙ