Приложение к Постановлению от 26.09.2016 г № 110-37-1156-16 Административный регламент

Форма заявления о согласовании вывода тепловых сетей в ремонт

Мэру городского округа муниципального
образования "город Саянск"
О.В.Боровскому
от ___________________________________
______________________________________
(Ф.И.О. заявителя полностью/полное
наименование юридического лица)
проживающего(ей)/расположенного по
адресу: ______________________________
______________________________________
Паспортные данные (реквизиты):________
______________________________________
Контактный телефон ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу согласовать вывод в ремонт _____________________________________,
___________________________________________________________________________
(наименование объекта, функциональное назначение)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
расположенного(ой) по адресу: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год вывода в ремонт)
по причине ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
┌─┐
Документы готов получить (отметить нужное │V│):
└─┘
┌─┐
│ │ лично в руки;
└─┘
┌─┐
│ │ почтой по адресу: ___________________________________________________.
└─┘
Приложение: 1. Правоустанавливающий  документ  на  объект   недвижимого
имущества ________________________ на ___ л. в ___ экз.
(наименование)
2.  График  вывода  тепловой  сети  в  ремонт  с  указанием
планируемых мероприятий и перечня оборудования,  выводимого
в ремонт, даты начала и окончания ремонтных работ на ___ л.
в ___ экз.
3.  Перечень  объектов   потребителей   тепловой   энергии,
теплоснабжение которых может быть прекращено или ограничено
в связи с выводом тепловых сетей в ремонт, на ____ л. в ___
экз.
________________________          _________           _____________________
(наименование должности)          (подпись)           (расшифровка подписи)
_______________________
(дата подачи заявления)

Мэр городского округа муниципального
образования "город Саянск"
О.В.БОРОВСКИЙ