Приложение к Приказу от 28.09.2016 г № 4585 Порядок
Заявка на участие в конкурсе "Кубанская школа инноваторов"
| Информация о представляемой инновационной разработке | ||
| 1 | Наименование разработки | |
| 2 | Номинация (указать соответствующую): | ┌┐ ││ - "Здравоохранение, биомедицина, └┘ фармацевтика" ┌┐ ││ - "Компьютерные технологии и └┘ телекоммуникации" ┌┐ ││ - "Агропромышленный комплекс и └┘ пищевая промышленность" ┌┐ ││ - "Технологические решения и технологии в └┘ строительстве, жилищно-коммунальном хозяйстве, охране окружающей среды и ресурсосбережении" |
| 3 | Участие в аналогичных мероприятиях (конкурсах, проектах) различного уровня (перечислить наименование мероприятий) | |
| Информация об авторе инновационной разработки | ||
| 4 | Фамилия Имя Отчество | |
| 5 | Дата рождения | |
| 6 | Адрес регистрации по месту жительства | |
| 7 | Адрес фактического проживания | |
| 8 | Контактный телефон | |
| 9 | 9.1. Адрес электронной почты 9.2. ID пользователя в АИС "Молодежь России" | |
| Информация о представителях авторской группы (при ее наличии) | ||
| 10 | Фамилия, имя, отчество | |
| 11 | Дата рождения | |
| 12 | Контактный телефон | |
| 13 | Подпись автора разработки | |
| 14 | Подпись участников авторской группы разработки | |
| 15 | Подпись специалиста, принявшего заявку |
Я (автор разработки),
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(член авторской группы)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
подтверждаю, что поданная мною для участия в конкурсе "Кубанская школа
инноваторов" инновационная разработка ранее не признавалась победителем и
призером в аналогичных мероприятиях (конкурсах, проектах) различного
уровня, а также не имеет патента (зарегистрированного и/или находящегося в
стадии регистрации).
Я (автор разработки),
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(член авторской группы)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
ознакомлен с условиями участия в конкурсе "Кубанская школа инноваторов",
определенными в положении о нем.
Я, (автор разработки),
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(член авторской группы)
___________________________________________________________________________
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных", даю согласие на обработку моих персональных данных, а именно:
фамилии, имени, отчества, паспортных данных, даты рождения, адреса
проживания (места регистрации), номера телефона, адреса электронной почты,
ИНН, СНИЛС, предоставленных для участия в конкурсе "Кубанская школа
инноваторов".Начальник управления
молодежной политики
И.С.КАЛИНИН