Приложение к Приказу от 22.05.2006 г №№ 486, 27 Перечень
№ 27 от 22 мая 2006 года
СПИСОК
работающих ____________________________________________
(наименование организации-страхователя)
в возрасте 35 - 55 лет, подлежащих дополнительной диспансеризации
| Подлежит
диспансеризации |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Пол |
Дата
рождения |
Адрес |
Серия
паспорта |
N
паспорта |
Страховая
компания |
Серия
полиса |
Номер
полиса |
Номер
договора |
Профессия |
Прикрепление к
поликлинике
(наименование,
место
расположения) |
ЛПУ, которое
проводит
диспансерный
осмотр
(наименование,
место
расположения) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель организации ________________________
Руководитель муниципального органа
управления здравоохранением _____________________
Дата
Исполнитель М.П.