Дата | Подразделение | Ф.И.О. лечащего врача | Ф.И.О. пациента, N карты, полиса | Место работы пациента | Диагноз | Выполнение общих требований | Оценка диагностических мероприятий | Оценка лечебных мероприятий | Оценка эффективности мед. помощи | Качество ведения документации | УКЛ заведующего отделением | УКЛ зам. главного врача |