Приложение к Постановлению от 13.11.2015 г № 031-06-1060/5 Сведение

(На бланке обладателя муниципальной информационной системы)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         О ВКЛЮЧЕНИИ В РЕЕСТР МУНИЦИПАЛЬНЫХ ИНФОРМАЦИОННЫХ СИСТЕМ
              ОРГАНОВ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ ГОРОДА ИРКУТСКА
    1. ____________________________________________________________________
                            (полное наименование заявителя)
в лице _____________________________________________________________ просит
                       (Ф.И.О. руководителя)
зарегистрировать  в реестре  муниципальных  информационных  систем  органов
местного самоуправления города Иркутска:
__________________________________________________________________________.
        (полное наименование муниципальной информационной системы)
    2.   С  Положением  о  муниципальных  информационных  системах  органов
местного самоуправления города Иркутска ознакомлены.
    3.  Для оперативного уведомления по вопросам организационного характера
и  взаимодействия  в процессе рассмотрения документов о внесении сведений о
муниципальной  информационной системе в реестр муниципальных информационных
систем   органов   местного  самоуправления  города  Иркутска  уполномочен:
__________________________________________________________________________.
       (Ф.И.О., должность уполномоченного лица, тел., факс, e-mail)
    4. Реквизиты:
                 Наименование: ____________________________________________
                 Почтовый адрес: __________________________________________
                 Телефон, факс: ___________________________________________
                 e-mail: __________________________________________________
                 http: ____________________________________________________
    5. Перечень прилагаемых документов:
    1. Паспорт муниципальной информационной системы.
    2.  Копия  правового  акта  администрации  города Иркутска, являющегося
правовым основанием для эксплуатации муниципальной  информационной системы.
    3.  Акт,  составленный  в соответствии с распоряжением администрации г.
Иркутска от 07.12.2010 N 031-10-1167/10 "Об утверждении Положения о порядке
организации  и  проведения  работ  по обеспечению безопасности персональных
данных  при  их  обработке  в  информационных  системах персональных данных
администрации г. Иркутска".
    4.   Копия   документа,   подтверждающего   права  (статус)  обладателя
муниципальной  информационной  системы  (если  произошла  смена  обладателя
муниципальной  информационной  системы,  указанного в документе, являющемся
правовым основанием ее создания).
    5. ___________________________________________________________________.
    6.  Достоверность  сведений,  содержащихся  в  заявлении  и прилагаемых
документах, подтверждаю: _________________________________________________.
Должность руководителя структурного
подразделения органа местного
самоуправления города Иркутска                 ________________ И.О.Фамилия
                                              (личная подпись)
Администратор муниципальной
информационной системы                         ________________ И.О.Фамилия
                                              (личная подпись)

Заместитель мэра - руководитель
аппарата администрации города Иркутска
Ю.С.ЕФИМОВА
Начальник департамента информатизации и
хозяйственного обеспечения аппарата
администрации города Иркутска
А.А.КИШИНСКИЙ