Приложение к Приказу от 19.11.2015 г № 124-МПР

    Согласовано:
    министерство здравоохранения Иркутской области
    _______________
        (дата)
    _____________________________________________________________________
             подпись                       расшифровка подписи
    _____________________________________________________________________
             подпись                       расшифровка подписи
    _____________________________________________________________________
             подпись                       расшифровка подписи
    _____________________________________________________________________
             подпись                       расшифровка подписи
    Утверждено <**>:
    ________________ _________________________
        (дата)           (номер протокола)

<**> Для автономных учреждений.
Форма отчета о результатах деятельности казенных, бюджетных и автономных учреждений, подведомственных Министерству здравоохранения Иркутской области, и об использовании закрепленного за ними областного государственного имущества
Раздел 1.Общие сведения об учреждении
1.Перечень видов деятельности (с указанием основных видов деятельности и иных видов деятельности, не являющихся основными), которые учреждение вправе осуществлять в соответствии с его учредительными документами.
1.1.Основные виды деятельности:
1.2.Иные виды деятельности:
2.Перечень услуг (работ), которые оказываются потребителям за плату:

Наименование услуги (работы)	Потребитель услуги (работы)	Нормативные правовые акты, которыми предусматриваются случаи оказания услуг (выполнения работ) за плату
1. 2. ...

3.Перечень разрешительных документов, на основании которых учреждение осуществляет деятельность:

N п/п	Наименование разрешительного документа	Номер документа	Дата выдачи документа	Срок действия документа
1.	Свидетельство о государственной регистрации
2.	Лицензия
3.	...

4.Количество штатных единиц:

На начало отчетного периода	На конец отчетного периода	Причины изменений

5.Среднегодовая численность работников учреждения, чел.

Год, предшествующий отчетному	Отчетный год	Причины изменений

6.Сведения о квалификации работников учреждения, чел.

N п/п	Наименование показателя	На начало отчетного периода	На конец отчетного периода	Причины изменений
1.	Врачи, всего
	из них:
1.1.	- высшей категории
1.2.	- первой категории
1.3.	- второй категории
1.4.	- без категории
2.	Средний медицинский персонал, всего
	из них:
2.1.	- высшей категории
2.2.	- первой категории
2.3.	- второй категории
2.4.	- без категории

7.Средняя заработная плата работников учреждения за отчетный период, руб.

N п/п	Наименование показателя	Сумма, руб.
1.	Всего
	В том числе:
1.1.	- врачи
1.2.	- средний медицинский персонал
1.3.	- младший медицинский персонал
1.4.	- прочий персонал

Раздел 2.Результат деятельности учреждения
1.Балансовая (остаточная) стоимость нефинансовых активов, руб.

На начало отчетного периода	На конец отчетного периода	Темп роста, %%
1	2	3= (гр. 2 / гр. 1 ) x 100%%

2.Общая сумма выставленных требований в возмещение ущерба по недостачам и хищениям материальных ценностей, денежных средств, а также от порчи материальных ценностей, руб.
3.Дебиторская и кредиторская задолженность учреждений по поступлениям (выплатам), предусмотренным планом финансово-хозяйственной деятельности организаций, находящихся в ведении министерства, руб.

N п/п	Наименование показателя	На начало отчетного периода	На конец отчетного периода	Темп роста, %%	Причины образования
1	2	3	4	5= (гр. 4 / гр. 3 ) x 100%%	6
1.	Дебиторская задолженность, всего
1.1.	в том числе нереальная к взысканию
2.	Кредиторская задолженность, всего
2.2.	в том числе просроченная

4.Сумма доходов, полученная учреждением от оказания платных услуг (выполнения работ), руб.
5.Сведения об исполнении государственного задания на оказание государственных услуг (выполнение работ):

N п/п	Наименование услуги (работы)	Ед. изм.	План	Факт

6.Цены (тарифы) на платные услуги (работы), оказываемые потребителям, руб.

N п/п	Наименование услуги (работы)	Тариф (цена) на начало отчетного периода	Тариф (цена) на конец отчетного периода

7.Сведения о количестве потребителей услуг (работ), чел.

N п/п	Наименование показателя	Кол-во потребителей
1.	Общее количество потребителей, воспользовавшихся услугами (работами) учреждения (в том числе платными для потребителей)
2.	Общее количество потребителей, воспользовавшихся услугами (работами) учреждения в рамках государственного задания на оказание государственных услуг (выполнение работ)

8.Сведения о жалобах потребителей:

Количество жалоб, ед.	Принятые меры

9.Суммы кассовых и плановых поступлений (выплат) с учетом возвратов (восстановленных кассовых выплат) по поступлениям (выплатам), предусмотренным планом финансово-хозяйственной деятельности, руб.

N п/п	Наименование показателя	План	Касса
1.	Поступления
2.	Выплаты

10.Показатели кассового исполнения бюджетной сметы учреждения и показатели доведенных организации лимитов бюджетных обязательств, руб.

N п/п	Наименование показателя	Сумма
1.	Лимиты бюджетных обязательств
2.	Кассовое исполнение

Раздел 3.Использование имущества, закрепленного за учреждением

N п/п	Наименование показателя	Ед. изм.	Всего
			На начало отчетного периода	На конец отчетного периода
1.	Общая балансовая (остаточная) стоимость недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, всего	руб.
	в том числе:
1.1.	переданного в аренду	руб.
1.2.	переданного в безвозмездное пользование	руб.
2.	Общая балансовая (остаточная) стоимость движимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления	руб.
	в том числе:
2.1.	переданного в аренду	руб.
2.2.	переданного в безвозмездное пользование	руб.
3.	Общая балансовая (остаточная) стоимость недвижимого имущества, приобретенного за счет средств, выделенных министерством на указанные цели	руб.
4.	Общая балансовая (остаточная) стоимость недвижимого имущества, приобретенного за счет доходов, полученных от платных услуг и иной приносящей доход деятельности	руб.
5.	Общая балансовая (остаточная) стоимость особо ценного движимого имущества, находящегося на праве оперативного управления	руб.
6.	Общая площадь объектов недвижимого имущества, находящегося у организации на праве оперативного управления	кв.м
	в том числе:
6.1.	переданного в аренду	кв.м
6.2.	переданного в безвозмездное пользование	кв.м
7.	Количество объектов недвижимого имущества, находящегося у организации на праве оперативного управления	ед.
8.	Объем средств, полученных в отчетном году от распоряжения в установленном порядке имуществом, находящимся у учреждения на праве оперативного управления	руб.

Руководитель _________________________________________________________
                       подпись           расшифровка подписи
Главный бухгалтер _____________________________________________________
                       подпись           расшифровка подписи
Исполнитель
_________________________________________________________________________
    подпись         расшифровка подписи          контактный телефон".