Приложение к Постановлению от 11.08.2015 г № 393-ПП Бюллетень

                                  В _______________________________________
                                  от ______________________________________
                                  Юридический адрес: ______________________
                                  АНКЕТА
                       СУБЪЕКТА ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА
    1. Наименование субъекта предпринимательства
___________________________________________________________________________
                           (полное наименование)
    2. Дата и место государственной регистрации: __________________________
    3. ИНН: _______________________________________________________________
    4. Регистрационный номер в ПФ РФ: _____________________________________
    5. Регистрационный номер в ФОМС: ______________________________________
    6. Регистрационный номер в ФСС: _______________________________________
    7. Юридический адрес: _________________________________________________
    8. Почтовый адрес: ____________________________________________________
    9. Телефон (_____)____________ Факс _______________ E-mail ____________
    10. Учредители (Ф.И.О.) _______________________________________________
    11. Руководитель организации (ИП) (Ф.И.О., телефон) ___________________
    12. Осуществляет следующие виды экономической деятельности (с указанием
кода по ОКВЭД): ___________________________________________________________
    13.  Применяемая система (режим) налогообложения (нужное отметить "V"):
общий режим налогообложения ___;
    упрощенная система налогообложения (УСН) ___;
    патентная система налогообложения (патент) ___;
    система  налогообложения  в  виде единого налога на вмененный доход для
отдельных видов деятельности (ЕНВД) ___.
    14. Финансово-экономические показатели:

N	Наименование показателя	Единица измерения	Год, предшествующий текущему году (факт)	Текущий год (данные за квартал, предшествующий подаче заявки)	Плановые показатели на последующий год
			20__ год	20__ год	20__ год
Раздел 1. Основные финансово-экономические показатели
1	Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС)	тыс. руб.
2	Чистая прибыль	тыс. руб.
3	Объем налоговых платежей, уплаченных в бюджеты всех уровней и бюджеты государственных внебюджетных фондов	тыс. руб.
	в том числе:
3.1	по упрощенной системе налогообложения	тыс. руб.
3.2	единый налог на вмененный доход	тыс. руб.
3.3	стоимость патента	тыс. руб.
3.4	налог на доходы физических лиц	тыс. руб.
3.5	налог на имущество	тыс. руб.
3.6	налог на прибыль организаций	тыс. руб.
3.7	земельный налог	тыс. руб.
3.8	транспортный налог	тыс. руб.
3.9	налог на добавленную стоимость	тыс. руб.
3.10	взносы в Пенсионный фонд	тыс. руб.
3.11	взносы в фонд обязательного медицинского страхования	тыс. руб.
3.12	взносы в фонд социального страхования	тыс. руб.
3.1	иные налоги (взносы)	тыс. руб.
4	Инвестиции в основной капитал, всего <***>	тыс. руб.
5	Привлеченные кредитные (заемные) средства	тыс. руб.
6	из них привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.
7	Дебиторская задолженность	тыс. руб.
8	Кредиторская задолженность	тыс. руб.
9	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	ед.
10	Среднемесячная заработная плата работников	тыс. руб.
11	Годовой фонд оплаты труда	тыс. руб.

Достоверность представленных сведений гарантирую.
Заполнению подлежат все строки, в случае отсутствия информации ставится прочерк.
<***> Объектами инвестиций являются приобретение и строительство, расширение, реконструкция, техническое перевооружение зданий и сооружений, приобретение машин, транспортных средств, вычислительной техники, медицинского оборудования, прочего оборудования, измерительных и регулирующих приборов, инструмента, производственного и хозяйственного инвентаря и принадлежностей, внутрихозяйственные дороги и прочие соответствующие объекты, капитальные вложения в улучшение земель и арендованные объекты основных средств.

    Руководитель
    организации (должность) __________________ ____________________________
                                 (подпись)           (Ф.И.О. полностью)

М.П."___" _____________ 20__ года".