Приложение к Приказу от 21.04.2006 г №№ 374, 50 Правила
№ 374
СПИСОК ЛИЦ, ПОДЛЕЖАЩИХ СЕРОЛОГИЧЕСКОМУ ОБСЛЕДОВАНИЮ
НА НАЛИЧИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИХ АНТИТЕЛ
в _______________________ ______________________________________
территория учреждение
| N |
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Прививочный анамнез |
Дата
взятия
крови |
Дата
поступления
сыворотки |
Дата
постановки |
Результат |
|
|
|
дифтерия,
столбняк |
корь |
паротит |
полиомиелит |
|
|
|
дифтерия,
столбняк |
корь |
паротит |
полиомиелит |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись ответственного лица, проводившего забор и транспортировку
сыворотки
_________________________________________
Подпись врача-лаборанта, проводившего исследования
_________________________________________