Приложение к Решению от 12.08.2014 г № 19/134
№ 19/134
Экземпляр N ___
ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ ДУМЫ ГОРОДА ИРКУТСКА
ШЕСТОГО СОЗЫВА
14 сентября 2014 года
СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ
на выборах депутатов Думы города Иркутска шестого созыва
по одномандатному избирательному округу N ___
по избирательному участку N ______
___________________________________________________________________________
(адрес помещения для голосования избирательного участка: Иркутская
область, город Иркутск, район в городе, улица, дом)
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N _______________ СТРАНИЦА N ____
___________________________________________________ КНИГА N ____
(Иркутская область, город Иркутск, общая часть
адреса места жительства)
| N п/п |
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО |
ГОД РОЖДЕНИЯ (В ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ - ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЕНЬ И МЕСЯЦ РОЖДЕНИЯ) |
АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА |
СЕРИЯ И НОМЕР (НОМЕР) ПАСПОРТА ИЛИ ДОКУМЕНТА, ЗАМЕНЯЮЩЕГО ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА |
ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ НА ВЫБОРАХ ДЕПУТАТОВ ДУМЫ ГОРОДА ИРКУТСКА ШЕСТОГО СОЗЫВА |
ПОДПИСЬ ЧЛЕНА ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ВЫДАВШЕГО ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ |
ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА
МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ (БЕЗ УЧЕТА ВЫБЫВШИХ ПО
КАКИМ-ЛИБО ПРИЧИНАМ ИЗБИРАТЕЛЕЙ) _________________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ
В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ _________________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ,
ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ
ГОЛОСОВАНИЯ _________________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ,
ПРОГОЛОСОВАВШИМ ДОСРОЧНО _________________
ПОДПИСЬ, ФАМИЛИЯ И ИНИЦИАЛЫ ЧЛЕНА УЧАСТКОВОЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ПРОСТАВИВШЕГО СУММАРНЫЕ
ДАННЫЕ НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ _________________
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N _______________ СТРАНИЦА N ____
___________________________________________________ КНИГА N ____
(Иркутская область, город Иркутск, общая часть
адреса места жительства)
ИТОГО ПО СПИСКУ ИЗБИРАТЕЛЕЙ
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ
(БЕЗ УЧЕТА ВЫБЫВШИХ ПО КАКИМ-ЛИБО ПРИЧИНАМ
ИЗБИРАТЕЛЕЙ) _________________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ
В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ _________________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ,
ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В
ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ _________________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО _________________
ПОДПИСЬ, ФАМИЛИЯ И ИНИЦИАЛЫ ПРЕДСЕДАТЕЛЯ, ЗАМЕСТИТЕЛЯ ПРЕДСЕДАТЕЛЯ ИЛИ
СЕКРЕТАРЯ, ВНЕСШЕГО ИТОГОВЫЕ ДАННЫЕ ПО СПИСКУ ИЗБИРАТЕЛЕЙ
______________________ ____________________________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
ПРЕДСЕДАТЕЛЬ УЧАСТКОВОЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ _________________ _______________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
СЕКРЕТАРЬ УЧАСТКОВОЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ _________________ _______________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.