Приложение к Приказу от 20.03.2014 г № 78-МПР Талон

Бесплатный талон

Министерство здравоохранения
Иркутской области
Медицинская организация

Штамп

Код ОГРН

Код           Код       
категории назологической  
граждан       формы       
(по МКБ10)

Источник
финансирования:

средства

областного бюджета

% оплаты из
источника
финансирования:
100%

Талон
действителен
в течение

1 месяца

┌─┬─┐ ┌─┬─┐

Ф.И.О.
пациента __________________________________________________________________

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
рождения

СНИЛС

N полиса обязательного
медицинского            
страхования

N медицинской карты амбулаторного пациента (история развития ребенка) _____
Ф.И.О. лечащего врача ______________________________________________________

Код лечащего врача    
Выписано:

  (заполняется   специалистом   аптечной
организации)
Отпущено по ТАЛОНУ:
Rp:                                    Дата отпуска _______________________
___________________________________    Код товара
___________________________________    ____________________________________
D.t.d.                                 Торговое наименование ______________
Дозировка _________________________    ____________________________________
Количество единиц _________________    ____________________________________
Signa _____________________________    Количество _________________________
Подпись лечащего врача ____________    На общую сумму _____________________
и личная печать лечащего врача ____    ____________________________________
М.П.
---------------------------(линия отрыва)-------------------------
___________________________________________________________________________
Корешок талона            Серия _______________ N ___________ от _________
___________________________
Способ применения:
Продолжительность __________________ дней   Наименование товара:
Количество приемов в день: _________ раз    _______________________________
На 1 прием: ________________________ ед.    Дозировка: ____________________