Приложение к Приказу от 28.03.2006 г № 271 Инструкция

Полное наименование и адрес учреждения
__________________________________________________________________

Ф.И.О. матери
______________________________

______________________________

______________________________

Место проживания матери
во время беременности:
Обл. _____________________________

Р-н ______________________________
Гор./пос./
Возраст матери

Число предше-
ствующих
 

Число предше-
ствующих
 

Число предше-
ствующих
 

│беременностей│         │
└─────────────┴─────────┘

Роды живым
 

│плодом      │           │

Роды мертвым

плодом

Аборты

└────┴────┴────┴────┴────┴────┘
Дата смерти
Вес плода
 
 
 
 

┤
│
│

┤
│

└─────────┴───┴───┴───┴───┘

С/выкидыши

Пол плода:      М       Ж

1-й день
последней
менст-ции

Обследование по
перинатальному
скринингу

Да

Нет

Срок бер-ти
по менст-ции

Данные
биохимического
скрининга

АФП     МоМ

ХГЧ     МоМ

Срок бер-ти
по УЗИ

Инвазивные
методы

Да
Нет

Прерывание бер-ти
по патологии
плода

Да

Нет

Результаты
цитогенети-
ческого
обследования

└─────────┴───┴───┴───┴───┘

Данные УЗИ

Исход беременности: антенатальная,
интранатальная,
постнатальная
гибель плода

Патолого-анатомическое заключение: _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________