Приложение к Указу от 04.03.2014 г № 56-УГ

                                 В областное государственное автономное
                                 образовательное учреждение дополнительного
                                 профессионального образования (повышения
                                 квалификации) специалистов "Институт
                                 развития образования Иркутской области"
                                 __________________________________________
                                    (Ф.И.О. педагогического работника,
                                  наименование организации, осуществляющей
                                  образовательную деятельность, в которой
                                    осуществляет трудовую деятельность
                                           педагогический работник)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ НА ПРИСУЖДЕНИЕ ПРЕМИЙ ГУБЕРНАТОРА
          ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ В 2014 ГОДУ ПЕДАГОГИЧЕСКИМ РАБОТНИКАМ
            ЗА ВЫСОКИЕ ДОСТИЖЕНИЯ В ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
    Прошу  принять  документы  для участия в конкурсе на присуждение премий
Губернатора  Иркутской  области  в  2014  году педагогическим работникам за
высокие    достижения    в   педагогической   деятельности   по   номинации
__________________________________________________________________________.
                                (номинация)
    Даю  свое  согласие  на  автоматизированную,  а также без использования
средств   автоматизации   обработку  моих  персональных  данных,  а  именно
совершение   действий,   предусмотренных   пунктом   3  части  1  статьи  3
Федерального  закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",
указанных  в  документах,  для  проверки  достоверности представленной мной
информации.
"___" ____________ год          ____________ / ____________________________
                                  (подпись)    расшифровка подписи (Ф.И.О.)