Приложение к Приказу от 21.02.2014 г № 33-МПР
Регистрационный номер: ________________________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
от "__" ______________ 20__ г.
В министерство здравоохранения
Иркутской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ
И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
┌────┬─────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│ 1. │Организационно-правовая форма│ │
│ │и полное наименование│ │
│ │юридического лица │ │
├────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│ 2. │Сокращенное наименование│ │
│ │юридического лица (в случае,│ │
│ │если имеется) │ │
├────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│ 3. │Фирменное наименование│ │
│ │юридического лица (в случае,│ │
│ │если имеется) │ │
├────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│ 4. │Адрес места нахождения│ │
│ │юридического лица (указать│ │
│ │почтовый индекс) │ │
├────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│ 5. │Основной государственный│ │
│ │регистрационный номер записи│ │
│ │о создании юридического лица │ │
├────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│ 6. │Данные документа,│Выдан _______________________________ │
│ │подтверждающего факт внесения│ (орган, выдавший документ) │
│ │сведений о юридическом лице в│ │
│ │Единый государственный реестр│Дата выдачи _________________ │
│ │юридических лиц │Бланк: серия ___________ N ___________ │
│ │ │Адрес ________________________________ │
├────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│ 7. │Идентификационный номер│ │
│ │налогоплательщика │ │
├────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│ 8. │Данные документа о постановке│Выдан ________________________________ │
│ │соискателя лицензии на учет в│ (орган, выдавший документ) │
│ │налоговом органе │ │
│ │ │Дата выдачи _________________ │
│ │ │Бланк: серия ___________ N ___________ │
│ │ │Адрес ________________________________ │
├────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│ 9. │Адрес(а) места осуществления│______________________________________ │
│ │лицензируемого вида│ (адрес места осуществления │
│ │деятельности. │ лицензируемого вида деятельности) │
│ │Перечень работ и услуг,│ │
│ │составляющих деятельность по│______________________________________ │
│ │обороту наркотических│ (Указать работы и услуги согласно │
│ │средств, психотропных веществ│приложению к Положению о лицензировании│
│ │и их прекурсоров,│ деятельности по обороту наркотических │
│ │культивированию │ средств, психотропных веществ и их │
│ │наркосодержащих растений,│ прекурсоров, культивированию │
│ │которые соискатель лицензии│наркосодержащих растении, утвержденному│
│ │намерен выполнять при│постановлением Правительства Российской│
│ │осуществлении деятельности по│ Федерации от 22.12.2011 N 1085) │
│ │обороту наркотических│ │
│ │средств, психотропных веществ│ │
│ │и их прекурсоров,│ │
│ │культивированию │ │
│ │наркосодержащих растений (при│ │
│ │выполнении работ (оказании│ │
│ │услуг), предусмотренных│ │
│ │пунктами 28, 44 приложения к│ │
│ │Положению о лицензировании│ │
│ │деятельности по обороту│ │
│ │наркотических средств,│ │
│ │психотропных веществ и их│ │
│ │прекурсоров, культивированию│ │
│ │наркосодержащих растений,│ │
│ │утвержденному постановлением│ │
│ │Правительства Российской│ │
│ │Федерации от 22.12.2011 N│ │
│ │1085, - с указанием│ │
│ │конкретных наркотических│ │
│ │средств и психотропных│ │
│ │веществ, внесенных в списки│ │
│ │I - III перечня, и│ │
│ │прекурсоров, внесенных в│ │
│ │список I и таблицу I списка │ │
│ │IV перечня) │ │
├────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│10. │Сведения о документах,│Реквизиты документов: │
│ │подтверждающих факт уплаты│_____________________________________ │
│ │государственной пошлины за│ │
│ │предоставление лицензии │ │
├────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│11. │Сведения о документах,│Реквизиты документов: │
│ │подтверждающих наличие у│_____________________________________ │
│ │соискателя лицензии на праве│ │
│ │собственности или на ином│ │
│ │законном основании│ │
│ │соответствующих установленным│ │
│ │требованиям и необходимых для│ │
│ │осуществления деятельности по│ │
│ │обороту наркотических│ │
│ │средств, психотропных веществ│ │
│ │и их прекурсоров,│ │
│ │культивированию │ │
│ │наркосодержащих растений│ │
│ │помещений и земельных│ │
│ │участков, права на которые│ │
│ │зарегистрированы в Едином│ │
│ │государственном реестре прав│ │
│ │на недвижимое имущество и│ │
│ │сделок с ним │ │
├────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│12. │Сведения о наличии заключений│Реквизиты заключения органов по│
│ │органа по контролю за│контролю за оборотом наркотических│
│ │оборотом наркотических│средств и психотропных веществ о│
│ │средств и психотропных│соответствии объектов и помещений, в│
│ │веществ, предусмотренных│которых осуществляется деятельность по│
│ │абзацем третьим пункта 3 │обороту наркотических средств и│
│ │статьи 10 Федерального закона│психотропных веществ, внесенных в│
│ │"О наркотических средствах и│Списки I - III, установленным│
│ │психотропных веществах" │требованиям к оснащению этих объектов и│
│ │ │помещений инженерно-техническими│
│ │ │средствами охраны: __________________ │
├────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│13. │Сведения о наличии заключений│Реквизиты заключения органов по│
│ │органа по контролю за│контролю за оборотом наркотических│
│ │оборотом наркотических│средств и психотропных веществ об│
│ │средств и психотропных│отсутствии у работников, которые в│
│ │веществ, предусмотренных│соответствии со своими служебными│
│ │абзацем пятым пункта 3 статьи│обязанностями должны иметь доступ к│
│ │10 Федерального закона "О│наркотическим средствам и психотропным│
│ │наркотических средствах и│веществам, внесенным в Списки I - III,│
│ │психотропных веществах" │непогашенной или неснятой судимости за│
│ │ │преступление средней тяжести, тяжкое,│
│ │ │особо тяжкое преступление или│
│ │ │преступление, связанное с незаконным│
│ │ │оборотом наркотических средств,│
│ │ │психотропных веществ, их прекурсоров│
│ │ │либо с незаконным культивированием│
│ │ │наркосодержащих растений, в том числе│
│ │ │за преступление, совершенное за│
│ │ │пределами Российской Федерации:│
│ │ │______________________________________ │
├────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│14. │Номер телефона, (с указанием│ │
│ │телефонного кода) │ │
├────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│15. │Адрес электронной почты (в│ │
│ │случае, если имеется) │ │
├────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│16. │Форма получения лицензии │<*> На бумажном носителе лично. │
│ │ │<*> На бумажном носителе направить│
│ │ │заказным почтовым отправлением с│
│ │ │уведомлением о вручении. │
│ │ │<*> В форме электронного документа (с 1│
│ │ │июля 2012 года) │
└────┴─────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘--------------------------------
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
_______________________
(подпись) М.П. "__" _____________ 20___ г.