Приложение к Приказу от 09.12.2013 г № 224-МПР Форма
Формы экстренного извещения младенческой, материнской смертности и мертворождаемости 1. младенческая смертность
| N п/п | перечень сведений | сведения |
| 1 | Ф.И.О. ребенка | |
| 2 | Адрес (полностью) | |
| 3 | Дата рождения (ДД.ММ.ГГ.) | |
| 4 | Вес при рождении (граммы) | |
| 5 | Дата смерти (ДД.ММ.ГГ.) | |
| 6 | Место смерти | |
| 7 | В какой медицинской организации наблюдался | |
| 8 | Клинический диагноз | |
| 9 | Патолого-анатомический диагноз (если установлен) |
2.Материнская смертность
| N п/п | перечень сведений | сведения |
| 1 | Ф.И.О. женщины | |
| 2 | Адрес (полностью) | |
| 3 | Дата рождения (ДД.ММ.ГГ.) | |
| 4 | Возраст (лет) | |
| 5 | Дата смерти (ДД.ММ.ГГ.) | |
| 6 | Дата поступления в медицинскую организацию | |
| 7 | Оперативные вмешательства (если были) | |
| 8 | Дата оперативных вмешательств | |
| 9 | Клинический диагноз | |
| 10 | Патолого-анатомический диагноз (если установлен) |
3.Мертворождаемость
| N п/п | перечень сведений | сведения |
| 1 | Ф.И.О. роженицы | |
| 2 | Адрес (полностью) | |
| 3 | Возраст (лет) | |
| 4 | Срок беременности (недели) | |
| 5 | С кого срока женщина наблюдалась в женской консультации (недели) | |
| 6 | Клинический диагноз женщины | |
| 7 | Причина гибели плода |
Начальник управления организации
медицинской помощи
Е.С.ГОЛЕНЕЦКАЯ