Приложение к Постановлению от 26.11.2013 г № 2245-ПА

                                    Мэру Шелеховского муниципального района
                                    _______________________________________
                                                   (Ф.И.О.)
                                    От ____________________________________
                                    _______________________________________
                                       (Ф.И.О. заявителя, представителя
                                 заявителя (полностью) адрес, телефон, ИНН)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В целях предоставления земельного участка для
___________________________________________________________________________
   (ведения садоводства/огородничества/дачного хозяйства (строительства)
в  порядке  очередности  прошу   включить  меня  в  Список учета граждан на
предоставление  земельных участков для ведения садоводства, огородничества,
дачного хозяйства (строительства).
    Я имею право на _______________________________________________________
                          (первоочередное/преимущественное/однократное)
предоставление земельного участка _________________________________________
                                             (за плату, бесплатно)
в соответствии с __________________________________________________________
                       (указание на закон, дающий соответствующее право)
__________________________________________________________________________.
Приложения _______ документов:
1) _______________________________________________________________________;
2) _______________________________________________________________________;
3) _______________________________________________________________________.
    С информацией о сроке предоставления муниципальной услуги ознакомлены.
"____" _____________ 20___ г.                     _________________________
                                                          (подпись)
N ______ от "____"_________20__ г. (дата принятия заявления)
    Я   даю   согласие  администрации  Шелеховского  муниципального  района
осуществлять  обработку  моих  персональных данных (фамилия, имя, отчество,
дата  рождения, место рождения, адрес, ИНН, телефон) в целях предоставления
мне  земельного участка для ведения садоводства, огородничества или дачного
хозяйства  (строительства)  на  территории  Шелеховского  района,  для чего
разрешаю  совершать  в  отношении  моих  персональных  данных сбор, запись,
систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение),
извлечение,   использование,   передачу  (распространение,  предоставление,
доступ),  обезличивание,  блокирование,  удаление, уничтожение персональных
данных.  Срок  действия согласия - на время, необходимое для предоставления
муниципальной   услуги   и   хранения   результатов   ее  предоставления  в
соответствии с законодательством.
                                                  _________________________
                                                           (подпись)
_____________________ Подпись, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление