Приложение к Приказу от 20.03.2006 г № 210

№ 210

               ГУЗ "ИРКУТСКИЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ
              КОНСУЛЬТАТИВНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР"
                             Рисунок
                                 Подпись руководителя медицинского
                                 учреждения
                                 (председателя КЭК)
                                 (подчеркнуть)
                                 М.П.        Ф.И.О., подпись
                                 Лечащий врач
                                 Подпись врача:
                                 "___" ____________ 200__ г.
                           НАПРАВЛЕНИЕ
Ф.И.О. ___________________________, пол ___________, дата рождения
Домашний адрес:
Направительный диагноз:
Цель исследования:
Вид исследования:
    Дата исследования:           Время исследования:
Данные анамнеза заболевания:
Результаты предыдущих исследований:
Примечание:   Явка   пациента   в   регистратуру  за  30 мин.   до
исследования с паспортом,  выпиской  из  амбулаторной   карты  или
истории болезни, полисом ОМС натощак. При себе иметь полотенце.
            664047, г. Иркутск, ул., Байкальская, 109