Приложение к Приказу от 19.11.2013 г № 212-МПР Форма
Форма «Мониторинг смертности детей»
┌──────────────┬───┬────────┬────────┬──────┬─────────────┬──────────┬───────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┬─────────────────────────────────────────────┬────────┬──────────┐
│ Наименование │ N │ Дата │Вес при │ Дата │ Дата │Возраст на│Досуточная │ Диагноз │Диагноз │ Шифр │ Место смерти │Место смерти (полное наименование медицинской│Приезжий│Примечание│
│муниципального│п/п│рождения│рождении│смерти│ поступления │ момент │летальность│клинический│патолого - │диагноза в │ (медицинская │ организации, отделения) │(да - 1;│ │
│ образования │ │ │ (для │ │свидетельства│смерти (до│ (да - 1; │(полностью)│анатомический│соответствии│организация - 1,├─────────────────────┬───────────────────────┤нет - 0)│ │
│ │ │ │детей до│ │ о смерти │1 года - в│ нет - 0) │ │(полностью) │ с МКБ-10 │ акушерский │ В случае смерти в │В случае смерти ребенка│ │ │
│ │ │ │3-х лет │ │ │ месяцах; │ │ │ │ │ стационар - 2, │ стационаре указать │в акушерском стационаре│ │ │
│ │ │ │ в │ │ │ старше 1 │ │ │ │ │ на дому - 3, в │ медицинскую │ указать медицинскую │ │ │
│ │ │ │граммах)│ │ │ года - │ │ │ │ │машине СМП - 4, │организацию и уровень│организацию и группу, к│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ год, │ │ │ │ │в другом месте -│ медицинской │ которой относится │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ месяц) │ │ │ │ │ 5) │ организации │ учреждение в │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │соответствии с Приказом│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Минздрава России │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ от 01.11.2012 N 572н │ │ │
├──────────────┼───┼────────┼────────┼──────┼─────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┼────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │
├──────────────┴───┴────────┴────────┴──────┴─────────────┴──────────┴───────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┴─────────────────────┴───────────────────────┴────────┴──────────┤
│ дети до 1 года │
├──────────────┬───┬────────┬────────┬──────┬─────────────┬──────────┬───────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┬─────────────────────┬───────────────────────┬────────┬──────────┤
│ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼───┼────────┼────────┼──────┼─────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┼────────┼──────────┤
│ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼───┼────────┼────────┼──────┼─────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┼────────┼──────────┤
│ │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┴───┴────────┴────────┴──────┴─────────────┴──────────┴───────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┴─────────────────────┴───────────────────────┴────────┴──────────┤
│ дети от 1 года до 4-х лет │
├──────────────┬───┬────────┬────────┬──────┬─────────────┬──────────┬───────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┬─────────────────────┬───────────────────────┬────────┬──────────┤
│ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼───┼────────┼────────┼──────┼─────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┼────────┼──────────┤
│ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼───┼────────┼────────┼──────┼─────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┼────────┼──────────┤
│ │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┴───┴────────┴────────┴──────┴─────────────┴──────────┴───────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┴─────────────────────┴───────────────────────┴────────┴──────────┤
│ дети от 5-ти лет до 17 лет │
├──────────────┬───┬────────┬────────┬──────┬─────────────┬──────────┬───────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┬─────────────────────┬───────────────────────┬────────┬──────────┤
│ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼───┼────────┼────────┼──────┼─────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┼────────┼──────────┤
│ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼───┼────────┼────────┼──────┼─────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┼────────┼──────────┤
│ │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────┴───┴────────┴────────┴──────┴─────────────┴──────────┴───────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┴─────────────────────┴───────────────────────┴────────┴──────────┘
Подпись главного врача _____________ "__" ___________ 20__ г.
Подпись лица, ответственного
за оформление медицинских
свидетельств о смерти _____________ "__" ___________ 20 __ г.