Приложение к Приказу от 05.07.2013 г № 38-МПР
Министру строительства,
дорожного хозяйства
Иркутской области
___________________________
от _______________________,
(фамилия, имя, отчество)
___________________________
проживающего(ей) по адресу:
___________________________
___________________________
(почтовый адрес, индекс,
номер телефона)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне, _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место работы, должность)
паспорт ________________________, выданный ________________________________
(серия, номер) (кем)
"___" ______________ ____ г., единовременную выплату на приобретение жилого
помещения в соответствии с Указом Губернатора Иркутской области от 11
октября 2011 года N 272-уг "О предоставлении государственным гражданским
служащим Иркутской области единовременной выплаты на приобретение жилого
помещения" (далее - выплата).
Согласно Федеральному закону от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку и использование персональных
данных".
Ранее выплата мне не предоставлялась.
Подпись _____________________________
Состав семьи, претендующий на получение единовременной выплаты:
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество члена семьи государственного гражданского служащего Иркутской области |
Отношение к государственному гражданскому служащему Иркутской области |
Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
К заявлению мною прилагаются следующие документы:
1) ___________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) ___________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) ___________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) ___________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5) ___________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6) ___________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
7) ___________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
8) ___________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
9) ___________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
10) __________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
11) __________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
12) __________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
13) __________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
14) __________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
15) __________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
16) __________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
Дата ________ 20___ г. Подпись __________