Приложение к Указу от 27.06.2013 г № 211-УГ
Регистрационный номер: ______________________ от ________________ 20____ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Иркутской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
(ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ
МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ,
ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ
ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО")
┌───┬─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐
│ 1.│Организационно-правовая форма и│ │
│ │полное наименование юридического│ │
│ │лица; фамилия, имя и (в случае, если│ │
│ │имеется) отчество индивидуального│ │
│ │предпринимателя │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное наименование юридического│ │
│ │лица; данные документа,│ │
│ │удостоверяющего личность│ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование (в случае,│ │
│ │если имеется) юридического лица │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 4.│Адрес места нахождения юридического│ │
│ │лица; адрес места жительства│ │
│ │индивидуального предпринимателя│ │
│ │(указать почтовый индекс) │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 5.│Почтовый адрес соискателя лицензии│ │
│ │(указать почтовый индекс) │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 6.│Адреса мест осуществления медицинской│ │
│ │деятельности (с указанием почтового│ │
│ │индекса) │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 7.│Государственный регистрационный номер│ │
│ │записи о создании юридического лица;│ │
│ │государственный регистрационный номер│ │
│ │записи о государственной регистрации│ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 8.│Данные документа, подтверждающего│Выдан _________________________│
│ │факт внесения сведений о юридическом│ (наименование органа, │
│ │лице в Единый государственный реестр│ выдавшего документ) │
│ │юридических лиц. │ │
│ │Данные документа, подтверждающего│Дата выдачи ___________________│
│ │факт внесения сведений об│Бланк: серия ______ N _________│
│ │индивидуальном предпринимателе в│Адрес _________________________│
│ │Единый государственный реестр│ │
│ │индивидуальных предпринимателей. │ │
│ │Адрес места нахождения органа,│ │
│ │осуществившего государственную│ │
│ │регистрацию юридического лица│ │
│ │(индивидуального предпринимателя), с│ │
│ │указанием почтового индекса │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 9.│Идентификационный номер│ │
│ │налогоплательщика │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│10.│Данные документа о постановке│Код подразделения _____________│
│ │соискателя лицензии на учет в│Адрес налоговой │
│ │налоговом органе │инспекции _____________________│
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│11.│Сведения о документах, подтверждающих│Реквизиты документов: │
│ │наличие у соискателя лицензии│1. Адрес: _____________________│
│ │принадлежащих ему на праве│1.1. Основание использования│
│ │собственности или на ином законном│(договор аренды, оперативное│
│ │основании зданий, строений,│управление, хозяйственное│
│ │сооружений и (или) помещений,│ведение, собственность -│
│ │необходимых для выполнения заявленных│указать реквизиты документа) │
│ │работ (услуг), права на которые│ │
│ │зарегистрированы в Едином│ │
│ │государственном реестре прав на│ │
│ │недвижимое имущество и сделок с ним │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│12.│Контактный телефон, факс (с указанием│ │
│ │кода населенного пункта) │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│13.│Сведения о наличии выданного в│Реквизиты документов: │
│ │установленном порядке│(дата выдачи, N, указать│
│ │санитарно-эпидемиологического │разрешенные работы (услуги) по│
│ │заключения о соответствии санитарным│каждому адресу осуществления│
│ │правилам осуществляемой медицинской│деятельности) │
│ │деятельности │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│14.│Информирование по вопросам│Адрес электронной почты: │
│ │лицензирования (указать в случае,│ │
│ │если заявителю необходимо направлять│ │
│ │указанные сведения в электронной│ │
│ │форме) │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│15.│Форма получения лицензии │<*> На бумажном носителе лично.│
│ │ │<*> На бумажном носителе│
│ │ │направить заказным почтовым│
│ │ │отправлением с уведомлением о│
│ │ │вручении. │
│ │ │<*> В форме электронного│
│ │ │документа (с 1 июля 2012 года) │
└───┴─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘--------------------------------
<*> Нужное указать.
__________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего
право действовать от имени юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
"_____" _______ 20___ г.
_______________________
(подпись)
М.П.