N п/п | Ф.И.О. | Год рождения | Адрес | Данные паспорта или иного заменяющего его документа | Подпись участника опроса о получении опросного листа | Подпись члена участковой комиссии, выдавшего опросный лист участнику опроса |
Председатель центральной комиссии по проведению опроса: ______ /_______/ "__" ________________ Секретарь центральной комиссии по проведению опроса: _______ /_______/ "__" ________________