Приложение к Приказу от 15.05.2013 г № 76-МПР
Регистрационный номер: ___________________________ от "__"_________ 20__ г.
(заполняется лицензирующим
органом)
В министерство здравоохранения
Иркутской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
┌───┬───────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│1. │Организационно-правовая форма и│ │
│ │полное наименование│ │
│ │юридического лица/фамилия, имя,│ │
│ │отчество (в случае, если│ │
│ │имеется) индивидуального│ │
│ │предпринимателя, данные│ │
│ │документа, удостоверяющего│ │
│ │личность индивидуального│ │
│ │предпринимателя │ │
├───┼───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование│ │
│ │юридического лица (если│ │
│ │имеется) │ │
├───┼───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование │ │
│ │(если имеется) │ │
├───┼───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│4. │Место нахождения юридического│ │
│ │лица; адрес места жительства│ │
│ │индивидуального предпринимателя│ │
│ │(с указанием почтового индекса)│ │
├───┼───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│5. │Почтовый адрес соискателя│ │
│ │лицензии (с указанием почтового│ │
│ │индекса) │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────┬─────────────────────────────┤
│6. │Вид обособленного объекта │Адреса мест │Виды работ (услуг),│
│ │ │осуществления│осуществляемые на объекте │
│ │ │деятельности │ │
│ │ │(с указанием │ │
│ │ │почтового │ │
│ │ │индекса) │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┤
│ │1. Аптечные организации │ │ │
│ │1.1. Аптека готовых│ │___<*> розничная торговля│
│ │лекарственных форм │ │лекарственными препаратами│
│ │ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │___<*> хранение лекарственных│
│ │ │ │препаратов для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │___<*> перевозка│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │___<*> отпуск лекарственных│
│ │ │ │препаратов для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │1.2. Аптека производственная │ │___<*> хранение лекарственных│
│ │ │ │средств для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │___<*> перевозка│
│ │ │ │лекарственных средств для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │___<*> розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными препаратами│
│ │ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │___<*> изготовление│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │___<*> отпуск лекарственных│
│ │ │ │препаратов для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │1.3. Аптека производственная с│ │___<*> хранение лекарственных│
│ │правом изготовления│ │средств для медицинского│
│ │асептических лекарственных│ │применения │
│ │препаратов │ │___<*> перевозка│
│ │ │ │лекарственных средств для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │___<*> розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными препаратами│
│ │ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │___<*> изготовление│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │___<*> отпуск лекарственных│
│ │ │ │препаратов для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │1.4. Аптечный пункт │ │___<*> розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными препаратами│
│ │ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │___<*> перевозка│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │___<*> хранение лекарственных│
│ │ │ │препаратов для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │___<*> отпуск лекарственных│
│ │ │ │препаратов для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │1.5. Аптечный киоск │ │___<*> розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными препаратами│
│ │ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │___<*> перевозка│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │___<*> хранение лекарственных│
│ │ │ │препаратов для медицинского│
│ │ │ │применения │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┤
│ │2. Структурные подразделения│ │ │
│ │медицинских организаций │ │ │
│ │2.1. Аптека готовых│ │___<*> отпуск лекарственных│
│ │лекарственных форм │ │препаратов для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │___<*> перевозка│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │___<*> розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными препаратами│
│ │ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │___<*> хранение лекарственных│
│ │ │ │препаратов для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │2.2. Аптека производственная │ │___<*> розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными препаратами│
│ │ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │___<*> изготовление│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │___<*> перевозка│
│ │ │ │лекарственных средств для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │___<*> хранение лекарственных│
│ │ │ │средств для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │___<*> отпуск лекарственных│
│ │ │ │препаратов для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │2.3. Аптека производственная с│ │___<*> розничная торговля│
│ │правом изготовления│ │лекарственными препаратами│
│ │асептических лекарственных│ │для медицинского применения │
│ │препаратов │ │___<*> отпуск лекарственных│
│ │ │ │препаратов для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │___<*> перевозка│
│ │ │ │лекарственных средств для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │___<*> хранение лекарственных│
│ │ │ │средств для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │___<*> изготовление│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │2.4. Аптечный пункт │ │___<*> розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными препаратами│
│ │ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │___<*> перевозка│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │___<*> отпуск лекарственных│
│ │ │ │препаратов для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │___<*> хранение лекарственных│
│ │ │ │препаратов для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │2.5. Аптечный киоск │ │___<*> розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными препаратами│
│ │ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │___<*> перевозка│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │___<*> хранение лекарственных│
│ │ │ │препаратов для медицинского│
│ │ │ │применения │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┤
│ │3. Обособленные подразделения│ │ │
│ │медицинских организаций,│ │ │
│ │расположенные в сельских│ │ │
│ │поселениях, в которых│ │ │
│ │отсутствуют аптечные│ │ │
│ │организации │ │ │
│ │3.1. Центр (отделение) общей│ │___<*> розничная торговля│
│ │врачебной (семейной) практики │ │лекарственными препаратами│
│ │ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │___<*> перевозка│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │___<*> хранение лекарственных│
│ │ │ │препаратов для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │___<*> отпуск лекарственных│
│ │ │ │препаратов для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │3.2. Амбулатория │ │___<*> розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными препаратами│
│ │ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │___<*> перевозка│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │___<*> хранение лекарственных│
│ │ │ │препаратов для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │___<*> отпуск лекарственных│
│ │ │ │препаратов для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │3.3. Фельдшерский пункт │ │___<*> розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными препаратами│
│ │ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │___<*> перевозка│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │___<*> хранение лекарственных│
│ │ │ │препаратов для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │___<*> отпуск лекарственных│
│ │ │ │препаратов для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │3.4. Фельдшерско-акушерский│ │___<*> розничная торговля│
│ │пункт │ │лекарственными препаратами│
│ │ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │___<*> перевозка│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения│
│ │ │ │___<*> хранение лекарственных│
│ │ │ │препаратов для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │Сведения о наличии лицензии на│ │___<*> отпуск лекарственных│
│ │осуществление медицинской│ │препаратов для медицинского│
│ │деятельности │ │применения │
│ │ │ │___<*> розничная торговля│
│ │ │ │лекарственными препаратами│
│ │ │ │для медицинского применения │
│ │ │ │___<*> хранение лекарственных│
│ │ │ │препаратов для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │___<*> отпуск лекарственных│
│ │ │ │препаратов для медицинского│
│ │ │ │применения │
│ │ │ │___<*> изготовление│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │ │ │___<*> перевозка│
│ │ │ │лекарственных препаратов для│
│ │ │ │медицинского применения │
│ │4. Индивидуальные│ │ │
│ │предприниматели │ │ │
├───┼───────────────────────────────┴─────────────┼─────────────────────────────┤
│7. │Сведения о документах, подтверждающих факт│Реквизиты документов: │
│ │уплаты государственной пошлины за│_____________________________│
│ │предоставление лицензии │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│8. │Реквизиты документов, подтверждающих наличие│ │
│ │у соискателя лицензии на праве собственности│ │
│ │или на ином законном основании необходимых │ │
│ │для осуществления фармацевтической│ │
│ │деятельности помещений, соответствующих│ │
│ │установленным требованиям, права на которые│ │
│ │зарегистрированы в Едином государственном│ │
│ │реестре прав на недвижимое имущество и сделок│ │
│ │с ним (за исключением медицинских│ │
│ │организаций, обособленных подразделений│ │
│ │медицинских организаций) │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│9. │Сведения о наличии│ │
│ │санитарно-эпидемиологического заключения о│ │
│ │соответствии помещений требованиям санитарных│ │
│ │правил (за исключением медицинских│ │
│ │организаций, обособленных подразделений│ │
│ │медицинских организаций), выданного в│ │
│ │установленном порядке (дата выдачи,│ │
│ │N санитарно-эпидемиологического заключения,│ │
│ │N бланка, указать разрешенные работы по│ │
│ │каждому адресу осуществления деятельности) │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│10.│Основной государственный регистрационный│ │
│ │номер записи о государственной регистрации│ │
│ │(для индивидуального предпринимателя),│ │
│ │основной государственный регистрационный│ │
│ │номер (для юридического лица) │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│11.│Данные документа, подтверждающего факт│Выдан _______________________│
│ │внесения сведений о юридическом лице в Единый│ (орган, выдавший документ)│
│ │государственный реестр юридических лиц или│Дата выдачи ___________ │
│ │индивидуальном предпринимателе в Единый│Бланк: серия __________ │
│ │государственный реестр индивидуальных│N ______________ │
│ │предпринимателей │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│12.│Идентификационный номер налогоплательщика │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│13.│Наименование, код подразделения, адрес│Код подразделения __________ │
│ │налоговой инспекции (с указанием почтового│Адрес налоговой инспекции │
│ │индекса) │____________________________ │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│14.│Данные документа о постановке соискателя│Выдан _______________________│
│ │лицензии на учет в налоговом органе │ (орган, выдавший документ)│
│ │ │Дата выдачи ___________ │
│ │ │Бланк: серия __________ │
│ │ │N ______________ │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│15.│Контактный телефон, факс │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│16.│Адрес электронной почты (при наличии) │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│17.│Форма получения лицензии │<*> На бумажном носителе│
│ │ │лично. │
│ │ │<*> На бумажном носителе│
│ │ │направить заказным почтовым│
│ │ │отправлением с уведомлением о│
│ │ │вручении. │
│ │ │<*> В форме электронного│
│ │ │документа (с 1 июля 2012│
│ │ │года) │
└───┴─────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________.
(документ, подтверждающий полномочия)
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"__" _______ 20_ г. Руководитель организации-заявителя,
(индивидуальный предприниматель)
________________________
Ф.И.О., подпись
М.П.