| 1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица |
|
| 2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
| 3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
| 4. |
Адрес места нахождения юридического лица (указать почтовый индекс) |
|
| 5. |
Почтовый адрес соискателя лицензии (указать почтовый индекс) |
|
| 6. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц |
Выдан ______________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________________________
Бланк: серия __________ N _____________
Адрес: _______________________________ |
| 7. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
| 8. |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан ________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ___________________________
Бланк: серия __________ N _______________
Адрес: _________________________________ |
| 9. |
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности.
Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
(при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 28 , 44 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня) |
_____________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) _____________________________________
(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) |
| 10. |
Сведения о документах, подтверждающих факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии |
Реквизиты документов:
_____________________ |
| 11. |
Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
Реквизиты документов:
_____________________ |
| 12. |
Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" |
Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Списки I - III, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны:
_____________________ |
| 13. |
Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" |
Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, внесенным в Списки
I - III, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации:
____________________ |
| 14. |
Номер телефона (с указанием кода города) |
|
| 15. |
Адрес электронной почты (в случае, если имеется) |
|
| 16. |
Форма получения лицензии |
На бумажном носителе лично.
На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.
В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) |