Приложение к Постановлению от 15.02.2006 г № 19/3-ЗС


         ПОДПИСНОЙ ЛИСТ МЕСТНОГО РЕФЕРЕНДУМА
__________________________________________________________________
    (Наименование  муниципального  образования, где осуществляется
сбор   подписей   участников   местного  референдума  в  поддержку
проведения местного референдума)
__________________________________________________________________
    (Наименование    общественного    объединения,   образовавшего
инициативную  группу  по  проведению  местного референдума; строка
заполняется в соответствующем случае)
__________________________________________________________________
    (Наименование  органа, зарегистрировавшего инициативную группу
по проведению местного референдума)
__________________________________________________________________
    (Номер  регистрационного свидетельства, выданного инициативной
группе  по  проведению  местного референдума при регистрации, дата
регистрации)
    Мы,   нижеподписавшиеся,  поддерживаем  инициативу  проведения
референдума Иркутской области по вопросу (вопросам) <*>:
__________________________________________________________________

N п/п Фамилия, имя, отчество Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования указываются число и месяц рождения) Адрес места жительства Серия и номер паспорта или заменяющего его документа Подпись и дата ее внесения
1
2
...

    Подписной лист заверяю:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    (Фамилия,   имя,   отчество,   дата   рождения,   адрес  места
жительства,  серия,  номер  и дата выдачи паспорта или заменяющего
его  документа  лица,  собиравшего  подписи, его подпись и дата ее
внесения)
    Уполномоченный представитель инициативной группы:
__________________________________________________________________
    (Фамилия,  имя,  отчество,  собственноручная подпись и дата ее
внесения)
    --------------------------------

<*> При вынесении на местный референдум проекта нормативного

правового акта к подписному листу прилагается его текст либо его содержание однозначно воспроизводится или определяется в тексте подписного листа.