Приложение к Постановлению от 08.04.2013 г № 326

                                   Главе города Шелехова
                                   ________________________________________
                                                   (Ф.И.О.)
                                   От _____________________________________
                                       (Ф.И.О. гражданина, индивидуального
                                       предпринимателя, юридического лица,
                                       представителя заявителя (полностью))
                                   ________________________________________
                                                   адрес, телефон

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу предоставить в аренду (собственность) земельный участок
___________________________________________________________________________
        (цель использования земельного участка, его предполагаемые
          размеры и местоположение, испрашиваемое право на землю)
    Сведения о заявителе:
___________________________________________________________________________
  (для юридического лица - наименование, организационно-правовая форма и
место нахождения (почтовый индекс и адрес, телефон); для физического лица,
  индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество, адрес места
жительства, контактный телефон, данные документа, удостоверяющего личность)
    Приложения _______ документов:
    1. ___________________________________________________________________.
    2. ___________________________________________________________________.
    3. ___________________________________________________________________.
"____" _____________ 20___ г.            _________________________
                                                  (подпись)
N ______ от "____" _________ 20__ г.  (дата и номер принятия заявления)
    Я, ___________________________________________________________________,
паспорт __________________________, даю согласие администрации Шелеховского
городского   поселения  осуществлять  обработку  моих  персональных  данных
(фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения,  место рождения, адрес) в целях
предоставления   мне   земельного  участка,  находящегося  в  муниципальной
собственности Шелеховского городского поселения, для целей, не связанных со
строительством,  для  чего разрешаю совершать в отношении моих персональных
данных   сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение
(обновление,     изменение),     извлечение,     использование,    передачу
(распространение,  предоставление,  доступ),  обезличивание,  блокирование,
удаление,  уничтожение  персональных  данных.  Срок  действия согласия - на
время, необходимое для предоставления муниципальной услуги.
_________________________
        (подпись)
__________________________
Подпись, фамилия, инициалы
лица, принявшего заявление