Приложение к Приказу от 27.03.2013 г № 41-МПР

Министру здравоохранения Иркутской области ________________________________
От _______________________________________________________________________,
        (фамилия, имя, отчество руководителя медицинской организации)
руководителя _____________________________________________________________,
                        (наименование медицинской организации)
зарегистрированной по адресу: _____________________________________________
__________________________________________________________________________.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу включить ________________________________________________________
                            (наименование медицинской организации)
___________________________________________________________________________
в   перечень   медицинских   организаций,  оказывающих  высокотехнологичную
медицинскую помощь за счет средств областного бюджета.
    К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2

    Я, ___________________________________________________________________,
предупрежден(а)  об ответственности за представление недостоверной (ложной)
информации,   недостоверных   (поддельных)   документов,  сокрытие  данных,
влияющих  на принятие решения комиссией по формированию перечня медицинских
организаций,  оказывающих  высокотехнологичную  медицинскую  помощь за счет
средств  областного  бюджета.  Даю  свое согласие на проверки достоверности
представленной мной информации.
__________________________________/_________________/
         (Ф.И.О.) подпись
"___" ______________ 20__ г.