Приложение к Приказу от 06.02.2006 г № 73

№ 73

ПУТЕВКА N _______
в дом ребенка ____________________________________________________
Выдана ______________________________ 2006 г.
Ф.И.О. ребенка ___________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________
Ф.И.О. матери ____________________________________________________
Ф.И.О. отца ______________________________________________________
Учреждение, из которого переводится ребенок
__________________________________________________________________
Адрес дома ребенка _______________________________________________
__________________________________________________________________
Главный врач дома ребенка ________________________________________
Телефон дома ребенка _____________________________________________
 Отдел охраны
 здоровья матери и ребенка
 Главного управления
 здравоохранения                /подпись/        /Ф.И.О. прописью/
                            место печати