Приложение к Постановлению от 21.03.2013 г № 91-ПП

                                       Министру сельского хозяйства
                                       Иркутской области
                                       от _________________________________
                                       (наименование должности руководителя
                                           организации или главы ИП КФХ)
                                      ____________________________________
                                           (наименование организации
                                                  или главы ИП КФХ)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                 О ПЕРЕЧИСЛЕНИИ СУБСИДИИ НА РАСЧЕТНЫЙ СЧЕТ
                           СТРАХОВОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
    Прошу  перечислить  субсидию из областного бюджета, в том числе за счет
средств   федерального  бюджета, на  компенсацию  части  затрат  на  уплату
страховой  премии  по  договору сельскохозяйственного страхования на случай
утраты  (гибели)  урожая  сельскохозяйственных  культур, урожая многолетних
насаждений  и  посадок  многолетних  насаждений,  а  также на случай утраты
(гибели) сельскохозяйственных животных в 20____ году ______________________
__________________________________________________________________________,
                    (полное наименование организации или
                 индивидуального предпринимателя главы КФХ)
КПП ___________________, ОКАТО ____________________, ИНН __________________,
        (9 знаков)                (11 знаков)              (10 знаков)
юридический адрес: _______________, Иркутская область, _____________ район,
                  (почтовый индекс)                   (наименование
                                                          района)
г. (с.) _______________________________, улица ________________, N ______,
        (наименование населенного пункта)     (наименование улицы) (номер
                                                                     дома)
в    страховую    организацию,    имеющую    лицензию    на   осуществление
сельскохозяйственного страхования _________________________________________
__________________________________________________________________________,
                    (наименование страховой организации)
КПП __________________, ОКАТО ___________________, ИНН ___________________,
        (9 знаков)                (11 знаков)              (10 знаков)
БИК __________________, Банк _____________________________________________,
        (9 знаков)
расчетный счет ___________________________________________________________.
                                         (20 знаков)
Руководитель: _______________/______________________________      _________
                 (подпись)             (расшифровка подписи)      (телефон)
М.П.         "___"__________________ 20__ года