Приложение к Приказу от 14.03.2013 г № 3-СПР

№ 3-спр

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         О ПРОДЛЕНИИ, ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ СВИДЕТЕЛЬСТВА ОБ АККРЕДИТАЦИИ
    В  службу государственного надзора за техническим состоянием самоходных
машин и других видов техники Иркутской области на продление, переоформление
(нужное  подчеркнуть)  свидетельства  об  аккредитации в качестве эксперта,
экспертной  организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых государственного
надзора  за  техническим состоянием самоходных машин и других видов техники
Иркутской области к проведению мероприятий по контролю и надзору
1. От ____________________________________________________________________.
                 (указываются полное и сокращенное наименование,
                 организационно-правовая форма юридического лица
                     или фамилия, имя и отчество гражданина)
2. Место нахождения и места осуществления деятельности ____________________
__________________________________________________________________________.
    (указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления
   деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)
3. Место жительства ______________________________________________________.
                  (указываются почтовые адреса места жительства гражданина,
                   номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты,
                  реквизиты документа, удостоверяющего личность гражданина)
4. Реквизиты свидетельства об аккредитации ________________________________
                                         (указывается регистрационный номер
                                           свидетельства об аккредитации,
                                                      дата выдачи)
__________________________________________________________________________.
               (срок действия свидетельства об аккредитации)
5.   Запрашиваемый   срок   продления,   переоформления   свидетельства  об
аккредитации.
6.  К  настоящему заявлению прилагается копия свидетельства об аккредитации
на _______ л. в ______ экз.
7. Заявление составлено "___"____________________ 20___ г.
________________________  _______________________  ________________________
    (наименование         (подпись руководителя       (инициалы, фамилия
должности руководителя    юридического лица или   руководителя юридического
  юридического лица)          представителя         лица или представителя
                           юридического лица,          юридического лица,
                               гражданина)                гражданина)