Приложение к Постановлению от 27.01.2006 г № 81/740
№ 81/740
РЕФЕРЕНДУМ
ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
16 апреля 2006 года
РЕЕСТР
выдачи открепительных удостоверений для голосования
на референдуме Иркутской области
Территориальная комиссия областного референдума
__________________________________________________________________
(наименование территориальной комиссии областного референдума)
Лист N ________________ Всего листов _________
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество
участника
областного
референдума |
Год
рождения
(в
возрасте
18 лет день и
месяц
рождения) |
Адрес места
жительства |
Номер
участка
областного
референдума |
Серия и
номер
паспорта
или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина |
Номер
открепительного
удостоверения |
Дата
выдачи
открепительного
удостоверения |
Подпись
участника
областного
референдума
или его
представителя
о получении
открепительного
удостоверения |
Подпись члена
территориальной
комиссии
областного
референдума
о выдаче
открепительного
удостоверения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Председатель территориальной
комиссии областного
референдума ______________________
(подпись)
М.П.
Секретарь территориальной
комиссии областного
референдума ______________________
(подпись)